Insuficiência Tricúspide no TAVI

A relação entre insuficiência mitral e o prognóstico pós-TAVI já foi extensamente estudada. Entretanto, embora a insuficiência tricúspide no contexto da estenose aórtica já tenha apresentado associação com 21,3% de mortalidade a despeito do tratamento da valvopatia à esquerda, a relação entre essas valvopatias permanece incerta.

Além disso, foi proposta em 2017 por Généraux uma classificação da estenose aórtica de acordo com o grau de repercussão estrutural, composta por estágios de 0 a 4, e com risco de mortalidade incremental a cada estágio. Nela, pacientes com regurgitação tricúspide moderada ou grave associada à estenose aórtica são classificados no estágio 3, conferindo, portanto, maior gravidade à doença, mesmo após a troca da valva aórtica transcateter.

Mas temos dados científicos que suportem esse racional?

O artigo de que vamos falar foi publicado pelo time do The Valve Club, em que Erbano e colaboradores se debruçaram sobre o tema e realizaram uma revisão sistemática e meta-análise sobre a associação entre regurgitação tricuspídea e mortalidade em pacientes submetidos à TAVI.

O artigo foi realizado de acordo com as rigorosas recomendações da Cochrane, PRISMA e MOOSE. Foram analisados 416 artigos, 88 lidos integralmente, e 24 selecionados após avaliação dos critérios de elegibilidade, num total de 45.000 pacientes provenientes de aproximadamente 600 centros ao redor do mundo. O risco de viés foi analisado através da escala de Newcastle-Ottawa e avaliado por meio de funnel plot e teste de Egger`s, sendo apenas um artigo classificado como alto risco de viés.

A média de idade dos pacientes avaliados foi de 81,7 anos, sendo 52% mulheres e o escore STS médio foi de 8,2. A presença de IT moderada/grave no curto prazo, após 30 dias do implante da TAVI, teve associação com aumento de mortalidade por todas as causas (HR 1.65; 95% CI, 1.20-2.29; I2 = 25.7%; p = 0.224), assim como após 1,2 anos do TAVI (HR 1.56; 95% CI, 1.31-1.84; I2 = 44.1%; p = 0.039). Os autores tiveram o cuidado de fazer uma análise de sensibilidade (leave-one-out), e mostraram que a estimativa desses desfechos era robusta e não influenciada por um único estudo.

Um resultado muito interessante do estudo foi o de que 44% dos pacientes apresentaram melhora do grau de regurgitação tricuspídea após TAVI (95% CI, 0.35-0.52; I2 = 61.6%; p = 0.01) e isso não parece ter sido influenciado por presença de fibrilação atrial, disfunção de ventrículo direito ou pressão sistólica da artéria pulmonar. Como é de se imaginar, aqueles que não apresentaram melhora da gravidade da lesão tricúspide após o TAVI apresentaram duas vezes maior mortalidade.

O artigo é relevante ao mostrar de forma sistemática a associação de insuficiência tricúspide com pior prognóstico pós TAVI, o que contribui para uma seleção mais atenta dos pacientes visando maior sucesso terapêutico, e influenciando as decisões do Heart Team. Assim, a escolha do tratamento da estenose aórtica deve considerar o grau de repercussão estrutural e valvopatias associadas, como a presença de insuficiência tricúspide, para evitar futilidade terapêutica, bem como balizar os custos à saúde.

Como limitações listadas, apesar da robustez metodológica, trata-se de uma metanálise de estudos observacionais, com características inerentes ao método, e não tendo sido possível analisar outros desfechos. A avaliação do grau da regurgitação se deu através de ecocardiograma e alguns artigos não descrevem especificamente a avaliação da insuficiência tricúspide conforme diretrizes.

Por último, o agrupamento de pacientes com insuficiência tricúspide moderada e grave em um único grupo pode ter combinado pacientes com diferentes prognósticos. Diante dessas considerações, os autores também analisaram o risco de mortalidade incremental de cada grau de regurgitação, mostrando uma relação do tipo “dose-resposta” com a sobrevida.

Assim, o que temos na literatura até o momento sobre o interplay entre insuficiência tricúspide e estenose aórtica em pacientes submetidos ao TAVI ainda não é capaz de responder se a lesão à direita é apenas um marcador de doença tardia, com maior repercussão estrutural, ou se é um fator de risco para maior mortalidade por si só. Os dados robustos identificados neste artigo sugerem a necessidade de estudos futuros, dedicados a avaliar especificamente o impacto da insuficiência tricúspide no prognóstico da estenose aórtica, inclusive as tratadas por TAVI.