Tratamento Clínico pós-TAVI

Pacientes que são submetidos a TAVI tem sua curva de mortalidade claramente impactada positivamente, quando entendemos que o caso tem indicação precisa de intervenção. Imaginando esse grupo de pacientes que se beneficiaram da intervenção, o tratamento clínico medicamentoso de seguimento tem pouco impacto na curva de sobrevida.

Exceção pode ser feita quando discutimos o uso de antiagregantes e anticoagulantes nesse contexto, que tem evidências bem robustas de riscos e benefícios, inclusive com impacto em mortalidade.

Será que outras classes medicamentosas também merecem atenção aprofundada ou o impacto seria bem limitado?

Uma análise de mundo real levanta algumas hipóteses que poderiam ser alvo de grandes investigações. A princípio, o uso de inibidores da ECA ou mesmo de estatinas após o implante de um TAVI parece trazer benefícios com redução de mortalidade.

Como se tratam, na grande maioria das vezes, de pacientes de idade mais avançada e com alto grau de comorbidades associadas, é altamente discutível o real papel desse benefício.

Uma coorte de quase 10 mil pacientes de mundo real demonstrou que tanto aqueles pacientes que já recebiam essas classes medicamentosas, quanto aqueles que passaram a receber após o implante de um TAVI se beneficiaram com melhora na curva de sobrevida ao longo de 3 anos.

Embora a fisiopatologia não seja muito clara, talvez um efeito no remodelamento reverso ventricular otimizando a redução da pós-carga pelo procedimento pode explicar, em algum grau, esse benefício.

O efeito da estatina pode residir na redução dos eventos isquêmicos coronarianos e estabilização endotelial, visto ser um grupo de pacientes com elevado risco de eventos coronarianos.

Vale ressaltar que, nessa mesma linha fisiopatológica, o uso dos betabloqueadores não demonstrou benefício após o implante de TAVI e esse achado já foi corroborado em diversas outras publicações.

Outro achado é que até 25% dos pacientes que já faziam uso de iECAS tiveram sua prescrição descontinuada por diversas razões. Seja por complicações durante a internação como disfunção renal aguda, hipercalemia ou simplesmente pela crença de que uma vez tratada a estenose aórtica sejam desnecessários os medicamentos.

Essa descontinuação demonstrou impacto negativo no acompanhamento clínico e levanta uma questão importante de que são necessários maiores estudos para compreendermos as relações de causalidade entre as variáveis.

Por enquanto a ideia de que o uso dessas classes medicamentosas após o TAVI tenha real impacto positivo em sobrevida não pode ser extrapolada para a prática diária, mas uma certeza temos: Se existe clara indicação de prescrição dessas substâncias por razões outras, como hipertensão, dislipidemia ou doença arterial coronariana, privar o paciente de seu uso é sabidamente prejudicial e deve ser evitado.

Pacientes de cardiopatia estrutural são extremamente complexos e cheios de vieses, para proporcionar a melhor alternativa, tem muito que se estudar e dedicar à prática clínica.