Insuficiência tricúspide no Marcapasso

A insuficiência tricúspide (IT) acomete pouco menos de 1% da população geral, sua prevalência aumenta com a idade e associa-se com maiores taxas mortalidade independente da função ventricular esquerda e da pressão sistólica de artéria pulmonar.

A etiologia da regurgitação pode ser primária, devido a defeitos no aparato valvar, mas, o mais comum é acometimento funcional, ou seja, secundário a disfunção cardíaca esquerda, hipertensão pulmonar, cardiomiopatia dilatada, fibrilação atrial persistente e devido à presença de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI). 

Apesar da alta mortalidade quando esses pacientes persistem em tratamento clínico, apenas uma minoria é submetida ao tratamento cirúrgico devido ao risco e dificuldades técnicas inerentes ao procedimento. As modalidades de reparo e troca valvar percutâneas tem se amplificado a fim de possibilitar tratamento para pacientes com IT e alto risco cirúrgico. Uma proporção significativa desses pacientes é portadora de DCEI, portanto, com presença de eletrodos intracavitários que atravessam a valva tricúspide. As evidências de tratamento percutâneo nessa população são escassas.

As taxas de IT moderada a importante em pacientes com dispositivos intracardíacos é robustamente maior em relação à população geral e está associada a maiores taxas de hospitalização por insuficiência cardíaca e mortalidade. O mecanismo fisiopatológico engloba dano direto ao aparato valvar (perfuração ou laceração valvular, bem como perfuração do músculo papilar durante o implante) e, mais frequentemente, secundária a tração e aprisionamento das cúspides ou um emaranhado do eletrodo com o aparato subvalvar.

Outro mecanismo proposto é a própria cardiomiopatia induzida pela estimulação ventricular artificial, levando a hipertensão pulmonar seguida de remodelamento do ventrículo direito com dilatação do anel tricúspide. Fatores relacionados ao implante do dispositivo, como o mecanismo de fixação (ativo vs passivo), diâmetro e número de eletrodos implantados, impactam a probabilidade de acometimento do aparato valvar e subvalvar. A presença do eletrodo pode tornar o tratamento percutâneo da IT desafiador e pode impactar na redução das taxas de sucesso do procedimento. Portanto, a definição do mecanismo da insuficiência tricúspide e da associação com a presença do dispositivo intracardíaco é essencial para o planejamento terapêutico.

O ecocardiograma transtorácico é o exame inicial para avaliação da regurgitação tricúspide relacionada a DCEI. O uso de ferramentas como o ecocardiograma tridimensional e transesofágico constituem estratégias valiosas neste cenário. Características de imagem que sugerem refluxo decorrente da presença do eletrodo incluem a documentação de exame prévio ao implante que não revela o achado, demonstração de um jato que circunda o eletrodo, má coaptação das cúspides, aderência do eletrodo ao aparato subvalvar e posicionamento não convencional do eletrodo.

Outras modalidades de imagem como a ressonância e tomografia cardíacas podem ser utilizadas de forma adicional para quantificação do refluxo tricúspide, porém, ambas podem sofrer algum grau de interferência devido à presença do dispositivo, bem como apresentam menor resolução temporal quando comparadas à ecocardiografia.