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Leak para-protético

Outras situações são os pacientes com presença de Leaks de grau importante e que evoluam com queixas de dispneia aos esforços. Nesse grupo de pacientes, podemos encontrar sinais e sintomas de insuficiência cardíaca e temos uma clara indicação de intervenção.

De forma similar às valvopatias nativas, quando a sobrecarga de volume leva a repercussões hemodinâmicas graves como queda da fração de ejeção, independente da presença de sintomas, a indicação de intervenção é clara e tem impacto na curva de sobrevida.

Além desses pontos enumerados anteriormente, o exame físico desses indivíduos pode trazer dados como icterícia, ausculta de sopros que caracterizem disfunções do tipo regurgitação e insuficiência cardíaca congestiva franca.

O diagnóstico é estabelecido pela ecocardiografia na imensa maioria das vezes, método que também nos auxilia na indicação da melhor estratégia terapêutica. Dito isso, abrimos um leque de opções para o tratamento dessa disfunção valvar.

Antes do advento do tratamento das valvopatias por via percutânea, todos os casos eram encaminhados para reabordagem cirúrgica convencional, com retirada da prótese que muitas vezes era normofuncionante e reimplante de uma nova com ressutura. No entanto, como muitas vezes o anel nativo era constituído de material doente e friável, no acompanhamento desses casos, víamos o surgimento de novos Leaks. Assim surgia o jargão: “Leak atrai Leak”.

Muitas vezes encontrávamos pacientes multiplamente abordados e sem correção definitiva do problema, com cada vez mais risco cirúrgico inerente.

Recentemente, uma técnica foi desenvolvida, inicialmente para abordar esses casos de alto risco de reabordagem e que apresentavam formação de Leak. Era o tratamento transcateter com implante de plugs no local do pertuito.

Inicialmente, eram usados dispositivos amplatzer, comumente usados para fechamento de comunicação interatrial, para literalmente entupir os orifícios de regurgitação para-protético. Através de cateteres e bainhas, o dispositivo era levado até o orifício e ali dentro liberado, causando a oclusão da passagem de sangue.

Os resultados eram contaminados pela extrema gravidade dos casos, mas em análises de pacientes diversos, o método se mostrou possível, mesmo não dispondo de dispositivos dedicados para esse fim. Assim, atualmente, o tratamento de escolha sempre é a via percutânea e, em caso de contraindicação, procede-se a via convencional.

Nesse momento o leitor pode estar se perguntando, qual seria uma contraindicação a esse procedimento, visto ele ser quase que uma terapia de resgate na grande maioria das vezes…

Acometimento muito grande Leaks podem ser impossíveis de tratamento percutâneo. Utiliza-se como referência o total da circunferência acometida com o orifício. Em casos que envolvem mais de 25% da circunferência, o tratamento percutâneo não apresenta bons resultados e é contraindicado. Casos de orifícios serpinginosos também não costumam apresentar bons desfechos com embolização dos dispositivos implantados.

Evoluções com infecção ativa também não apresentam boa evolução, sendo o tratamento da endocardite o foco principal, antes de pensarmos em correção do Leak formado.

De forma geral, a literatura recomenda que seja tentada uma primeira abordagem percutênea. Em caso de insucesso, pode-se planejar nova abordagem percutânea para, apenas depois disso, partir para abordagem convencional.

Literatura Sugerida:
1 – Braunwald, Eugene. Tratado de medicina cardiovascular. 10ª ed. São Paulo: roca, 2017. v.1 e v.2.

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