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TAVI na Estenose Aórtica Reumática

Onde estamos? 

A Estenose Aórtica (EAo) é a doença valvar aórtica adquirida mais frequente e para qual a cirurgia é indicada nos países desenvolvidos. Podemos relembrar que a doença é considerada importante quando temos uma área < 1.0 cm², uma velocidade na via de saída Vmax > 4m/s ou um gradiente médio transvalvar acima de 40 mmHg.  Não é segredo que dispomos de três etiologias sendo a principal delas a degenerativa calcífica, seguida da reumática e bicúspide. Em todas elas a presença de sintomas sempre definiu e continuará definindo o momento ideal para intervenção, seja cirúrgico ou percutâneo.

Em postagens anteriores já abordamos de maneira profunda as nuances que envolvem o paciente com EAo de etiologia calcífica, que em sua maioria são pacientes mais idosos, contam com a presença de outras comorbidades, associação com doença coronária, e como próprio nome nos remete detém uma valva calcificada. Com a evolução dos tratamentos transcateter (TAVI), desde o seu nascimento com Alain Cribier em 2002 até os dias atuais observou-se a importância do cálcio valvar para a ancoragem desse dispositivo. Além disso o fator idade sempre foi um divisor de águas na abordagem percutânea, resguardando o tratamento do paciente mais jovem em situações de exceção ou decisão compartilhada paciente/Heart Team. 

Esse preâmbulo vem de encontro aos novos desafios e publicações sobre o uso da TAVI na estenose aórtica reumática, doença esta que acomete pacientes mais jovens, o processo de estenose é secundário a uma fibrose pela até então conhecida reação imunomediada do organismo contra as estruturas do coração, quando existe cálcio esse pode ter uma distribuição não esparsa e não uniforme. Essas ponderações são importantes uma vez que a técnica transcateter necessita de uma adequada ancoragem da prótese com intuito de reduzir o risco de embolização, leak paravalvar, ruptura do anel ou distúrbios condução. Fatos esses que levaram a exclusão da estenose aórtica reumática de muitos trials para factibilidade do tratamento, por não preencher os critérios comentados anteriormente.  

Apesar de todos esses questionamentos, foi percebido que a doença reumática ainda segue afetando uma enorme parcela da população, as cifras giram em torno 30 milhões de pacientes com algum grau da valvopatia reumática, 1,4 milhões de mortes todos os anos pela cardiopatia reumática. Dentre esses pacientes podemos encontrar uma parcela com dupla lesão valvar aórtica, incluindo pacientes acima de 70 anos. Devido ao grande sucesso no tratamento transcateter da estenose aórtica degenerativa /calcífica, era de se esperar que especialista na vanguarda da técnica fossem se aventurar nas novas fronteiras da utilização do tratamento em casos complexos. Hoje nos deparamos de maneira emergente relatos do uso e sucesso da técnica nos pacientes com doença reumática. 

Os resultados de pequenas sérias já publicadas, sugerem que com imagens apropriadas de tomografia computadorizada para garantir que haja quantidade adequada e distribuição de calcificação, além do cuidado na seleção clínica dos pacientes, a TAVI pode ser segura e eficaz.      

Assim como nos primeiros casos de TAVI em 2002, o homem se superou aprimorando a técnica e entregando melhores resultados ao longo dos anos. Os desafios continuarão existindo, porém a com a ajudando de uma equipe experiente e um bom Heart Team na seleção dos pacientes, avançaremos novas fronteiras no tratamento da estenose aórtica reumática. 

Agora seguem alguns apontamentos: 

  • A doença reumática aórtica acomete uma população mais jovem, tendo sua faixa etária dos 40-60 anos, com base nos guidelines atuais o tratamento cirúrgico aberto é a escolha para esse perfil de pacientes que precisarem de cirurgia, ficando o tratamento transcateter como exceção. 
  • Como comentamos a presença de cálcio é fator importante no resultado, sendo assim o tratamento deve ser considerado para aqueles pacientes acima de 70 anos que além da doença reumática tiverem uma distribuição adequada de cálcio, com avalição pormenorizada por um Heart Team experiente. 
  • Ficamos no aguardo de pesquisas mais robustas no assunto, inclusive com a ideia da possibilidade de dispositivos desenvolvidos para esse perfil específico de pacientes. 

Literatura Sugerida: 

1- M. Ntsekhe, J. Scherman. TAVI for rheumatic aortic stenosis – The next frontier? Int. J. Cardiol. 280 (2019) 51-52.

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