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Marcapasso na Cirurgia Cardíaca

Os valvopatas lideram!

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Quando falamos em necessidade de marcapasso após determinado procedimento, vem a nossa mente os casos de TAVR que evoluíram com bloqueio avançado. Mas, contemplando apenas os procedimentos convencionais de troca valvar, quais seriam os fatores prognósticos relacionados ao implante desse device?

É sabido na literatura que todo paciente que necessite do implante de um marcapasso, apresenta prognóstico evolutivo pior do que aquele que não precisou do implante. De todas as cirurgias cardíacas, as que abordam as valvas do coração apresentam maior prevalência, devido a risco maior de lesão no sistema de condução, que anatomicamente, está em íntima relação com o sistema fibroso que da sustentação às valvas cardíacas.

O implante de marcapasso é considerado uma complicação pós-operatória, pois eleva o risco de trombose, infecção, disfunção da valva tricúspide, isso sem mencionar na síndrome pós-implante de marcapasso que cursa com sintomas de insuficiência cardíaca, dessincronia e dilatação de cavidades.

Observando um grande banco de dados norte-americano, viu-se que o perfil do paciente que apresenta maior necessidade de implante foi àquele com intervenção associada da valva aórtica e mitral e que ficavam mais tempo hospitalizados. Observando os procedimentos isolados, a troca da valva mitral mostrou-se com maior prevalência. Um dado interessante foi que aqueles que se submeteram a ablação cirúrgica de FA também apresentaram maior incidência dessa necessidade, mas apenas na análise individual por tipo de intervenção valvar. Quando essa análise era colocada de forma global, ou seja, envolvendo também cirurgias de revascularização miocárdica, a ablação não se mostrou como fator de risco.

A revisão do banco de dados também mostrou que a abordagem concomitante com plastia tricúspide elevou a incidência de necessidade de marcapasso, mas de forma alguma isso contraindica a abordagem conjunta de determinada valvopatia à esquerda. O que talvez surja como alternativa, seja uma abordagem profilática com marcapasso epicárdico nos casos com maior risco, mas isso também é muito questionável.

Do ponto de vista clínico, pacientes que apresentavam distúrbios de condução prévios e idade avançada apresentavam maior risco de implante. Doenças crônicas como insuficiência cardíaca, doença arterial periférica, insuficiência renal e casos de endocardite apresentavam maior incidência de implante tardio, ou seja, após os 30 dias iniciais da cirurgia. As causas dessas doenças levarem a distúrbios de condução avançados são diversos, mas vale chamar atenção para a doença renal crônica que leva a um estado de inflamação com remodelamento e fibrose miocárdica e que, muitas vezes, se associada a fibrilação atrial.

Chamando atenção para a endocardite, uma subanálise apontou que pacientes com o quadro infeccioso apresentavam menores taxas de implante precoce do que aqueles sem história de endocardite. Isso parecia contraditório, mas viu-se que o viés estava na idade dos pacientes. Àqueles com endocardite eram predominantemente mais jovens e por isso, de forma aguda, não necessitaram do implante.

Pacientes com insuficiência cardíaca com queda da fração de ejeção apresentavam maior incidência de bloqueio de ramo esquerdo o que sugere um maior risco de necessidade de marcapasso. No entanto, a análise foi prejudicada, pois esses pacientes, muitas vezes eram candidatos a ressincronização, o que tinha impacto direto no prognóstico e no implante.

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Literatura recomendada
Dangas GD, Weitz JI, Giustino G, et al. Prosthetic Heart Valve Thrombosis. J Am Coll Cardiol. 2016 Dec 20;68(24):2670-2689.

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