MitraClip e Fibrilação Atrial

Uma das técnicas de correção cirúrgica da insuficiência mitral, desenvolvida há mais de 30 anos é a técnica de Alfieri, em que o cirurgião aproxima o segmento A2 e P2 e sutura as duas bordas, formando uma dupla abertura da valva mitral durante a diástole, mas melhorando a coaptação durante a sístole ventricular, resolvendo ou reduzindo a regurgitação valvar.

Baseado nesse mecanismo, o desenvolvimento tecnológico das abordagens transcateter nos trouxe os dispositivos de clipagem, como MitraClip, Pascal, entre outros, que mimetizam essa cirurgia, mas sem a necessidade de esternotomia e circulação extracorpórea.

Esse procedimento percutâneo foi validado no início dos anos 2010 para insuficiência mitral de etiologia primária e mais recentemente, no final dos anos 2020, para insuficiência mitral de etiologia funcional, com a publicação do COAPT e do MITRA-FR.

Nessas coortes, os pacientes agora apresentavam insuficiência mitral funcional com queda na fração de ejeção do ventrículo esquerdo e seus perfis hemodinâmicos têm sido mais profundamente estudados.

Ainda mais recente, veio a descrição de outro mecanismo que levaria a formação de uma insuficiência mitral funcional, a dilatação do anel atrial esquerdo, que afastaria os folhetos da valva mitral e levaria a disfunção na coaptação, mesmo na presença de um ventrículo de tamanho e função preservados.

Esse tipo de paciente, é quase sempre portador de fibrilação atrial permanente de longa data e é mais comum no dia a dia dos ambulatórios clínicos do que imaginávamos.

A dinâmica de funcionamento do aparato valvar mitral nesse contexto de dilatação fica completamente alterado, envolvendo muito mais do que simplesmente um afastamento dos folhetos e isso pode ser um grande desafio no uso de dispositivos de clipagem, já que a anatomia acaba sendo bem diferente e poderia não trazer resultados semelhantes aos casos de dilatação ventricular.

Para solucionar essa questão que tem bom embasamento fisiopatológico, nada melhor do que a consagrada Medicina Baseada em Evidências. Observou-se uma grande coorte de pacientes de mundo real, ou seja, pacientes do dia a dia do clínico e que preenchiam critérios ecocardiográficos para insuficiência mitral funcional atrial e viu-se os resultados obtidos no uso da clipagem transcateter.

Os dados são interessantes, pois tanto a melhora no grau da regurgitação, quanto resposta de qualidade de vida, reinternação e mortalidade foram semelhantes aos grandes Trials direcionados para insuficiência mitral funcional, digamos ventricular.

Aparentemente, os aspectos anatômicos diferentes não parecem influenciar clinicamente nos resultados obtidos, embora a abordagem atual seja com os dispositivos de última geração. Talvez se essa análise fosse realizada anos atrás com dispositivos com braços de captura menores, os resultados pudessem ser diferentes.

Vale ressaltar que também nesses pacientes, a intervenção só foi realizada após a otimização clínica máxima, lembrando que nos casos de etiologia atrial, a ressincronização perde indicação e não figura no tratamento possível.

O que temos? Dispositivos de clipagem podem figurar também como arsenal terapêutico nos casos em que temos fibrilação atrial de longa data e dilatações do anel mitral levando a disfunção do tipo regurgitação.