Punção Transeptal

Quando falamos de técnicas diversas de intervenção transcateter, a via de acesso é sempre um assunto muito interessante e que traz diversos aspectos a serem analisados com exatidão antes de simplesmente indicar o procedimento.

Além de simplesmente discutirmos se o acesso será arterial ou venoso, abordagens que começam do lado direito da circulação e terminam do lado esquerdo devem passar por uma etapa técnica desenvolvida ainda na década de 50 do século passado, a punção transeptal atrial.

Inicialmente desenvolvida para medir as pressões cavitarias do átrio esquerdo de forma invasiva, esse procedimento perdeu força nos anos seguintes com a criação da ecocardiografia e demais parâmetros que pudessem estimar os valores pressóricos intracavitários.

No entanto, com o desenvolvimento da valvotomia mitral percutânea na década de 80 e mais recentemente diversas técnicas que abordam a valva mitral, a punção transeptal passou a ser novamente frequente e sofreu algumas alterações técnicas interessantes.

Além das abordagens da valva mitral, outras especialidades dentro da cardiologia também utilizam essa abordagem como passo fundamental, como o fechamento de apêndice atrial esquerdo e ablação de fibrilação atrial.

Inicialmente a ideia era transfixar pelo local anatômico do forame oval patente, mas com a diversidade de técnicas a serem empregadas do lado esquerdo, essa topografia nem sempre seria a ideal e a ecocardiografia transesofágica é fundamental para um adequado direcionamento anatômico para a punção.

Pacientes que serão submetidos a implante de MitraClip devem ter sua punção transeptal mais alta do que o habitual, para proporcionar maior mobilidade do cateter no interior do átrio esquerdo e posicionar o dispositivo de forma coaxial.

Já os fechamentos de Leak para protético dependem bastante da localização da lesão para a programação do melhor local de punção.

Uma vez localizado o ponto anatômico, o intervencionista posiciona a bainha e surge a famosa imagem em tenda, momento anterior a trasnfixação com agulha. Esse é o momento que o ecocardiografista checa a posição e da o “ok” para que ocorra a perfuração.

De forma geral, essa etapa do procedimento é considerada segura e com elevada eficácia, embora algumas situações podem tornar esse momento um grande desafio, como acesso venoso até o átrio direito com alterações anatômicas, dificuldades de posicionamento do paciente, ou mesmo distorções anatômicas que impactem no mediastino, septo interatrial espessado por doenças de depósito ou abordagem prévia em casos de fechamento de CIA.

A complicação mais frequente nesses casos é a perfuração cardíaca com tamponamento, mas podemos encontrar a formação de trombos e até mesmo embolia gasosa.

É comum que após encerrado o procedimento principal e retiradas as bainhas, fique uma comunicação interatrial residual que não traz significado clínico algum. Em casos de hipertensão arterial pulmonar severa, pode ocorrer grande shunt com hipoxemia, mas esse evento é incomum.

O treinamento é fundamental para assegurar que as complicações permaneçam com números baixos de ocorrências e atualmente diversos dispositivos de simulação virtual podem auxiliar nessa curva de aprendizado, sendo fundamental na formação do intervencionista contemporâneo.