MitraClip na IM Funcional

O MitraClip passou a ser usado nos pacientes com insuficiência mitral após a publicação do EVEREST II, Trial que levou a autorização nos Estados Unidos do uso dessa técnica intervencionista em pacientes com insuficiência mitral de etiologia degenerativa.

Muitos anos depois, vieram as seminais publicações do uso do MitraClip em pacientes com insuficiência mitral de etiologia funcional em que o COAPT Trial trouxe evidência de melhora de sobrevida nesse grupo de pacientes, seguindo uma estreita indicação anatômica e funcional.

O lado interessante dessas tecnologias não é apenas o resultado em si. Claro que esse ponto é extremamente relevante, mas para chegar a esse resultado, o estudo da patologia em questão é muito aprofundada e aprendemos e descobrimos diversos detalhes da fisiopatologia envolvida.

Por exemplo, dentro da insuficiência mitral de etiologia funcional, sabemos que existem subtipos e compreendê-los pode ser uma arma interessante para propor uma terapia mais assertiva. A insuficiência mitral funcional por dilatação de átrio esquerdo se encaixa exatamente nesse contexto.

A ausência de uma dilatação ventricular esquerda e a preservação de sua fração de ejeção traz alterações anatômicas completamente diferentes da insuficiência mitral funcional por dilatação ventricular. Inclusive a avaliação com aparato valvar mitral e sua correlação entre a chamada área de tenting é uma das principais diferenciações.

Os achados na literatura apontam para resultados positivos próximos entre ambas as etiologias de insuficiência mitral funcional. Aparentemente, a redução do grau da regurgitação para valores menores do que discreto ocorre em 80%, mas aqueles indivíduos que apresentam maiores volumes de átrio esquerdo são os que apresentam piores resultados com o implante do dispositivo.

Além das questões anatômicas do paciente, a utilização dos dispositivos de nova geração apresenta melhores resultados, possivelmente por apresentarem maiores braços de clipagem propiciando um ancoramento melhor e aproximação mais intensa das bordas dos folhetos.

Vale ressaltar que o estímulo a melhor compreensão dos desfechos do uso do mitraclip em pacientes portadores de insuficiência mitral funcional é interessante, pois esses são pacientes que tem baixa taxa de indicação de intervenção, ou por diversas comorbidades, ou por evidência de benefício limitada na literatura e encontrar uma coorte específica com bons desfechos por nos dar mais ferramentas para tratar adequadamente esses pacientes.

Em casos muito avançados, em que encontramos grandes anéis mitrais e volumes de átrio esquerdo muito aumentado, apenas 40% dos procedimentos terminam com regurgitação discreta, sinalizando para uma possível terapia combinada de uma anulopastia percutânea associada a uma clipagem edge-to-edge, mas essa compreensão técnica ainda não está bem estabelecida.

Dessa forma, aparentemente, em estágios iniciais, pacientes com insuficiência mitral funcional de etiologia atrial respondem bem à terapia edge-to-edge, mas vale ressaltar que aqui, nesse contexto a otimização do tratamento clínico pode ser diferente, em que a grande estrela da terapia seja a manutenção do ritmo sinusal.