MitraClip no Prolapso

Pacientes que tem degeneração mixomatosa da valva mitral e evoluem com prolapso valvar merecem uma avaliação individualizada e aprofundada, não apenas pela valvopatia em si, mas também pela possibilidade de eventos arrítmicos graves.

Em determinados casos, os pacientes podem apresentar certos marcadores de risco para o desenvolvimento de arritmias ventriculares malignas, como fibrose intersticial em músculos papilares e disjunção de anel mitral.

Uma vez indicado o tratamento intervencionista da valva mitral, seja por abordagem convencional cirúrgica ou mesmo por reparo transcateter com a clipagem valvar, os eventos arrítmicos permanecem sendo uma preocupação para o acompanhamento clínico, visto que um fato, a princípio, não interfira no outro.

Recentemente uma publicação começou a colocar esse dado em questionamento. Foi feito uma avaliação da disjunção de anel mitral antes e depois da realização da clipagem transcateter para ver se algo se alterava.

Em um acompanhamento curto de 1 mês, foi visto que os pacientes que se submeteram ao implante de MitraClip regrediram pela metade o tamanho da disjunção de anel mitral em 90% dos casos.

Essa regressão da disjunção não foi correlacionada com o grau da regurgitação residual após a intervenção, mas a existência desse achado se correlacionava ainda com a maior chance de mortalidade dos pacientes.

Também foi visto que pacientes que foram para o procedimento e tinham disjunção de anel mitral necessitaram de maior número de clips no implante, mas o resultado final considerado como sucesso foi equivalente nos grupos.

Diante desses achados algumas hipóteses foram levantadas sobre o impacto redutor na disjunção da clipagem valvar. A princípio a redução considerável da regurgitação e, portanto, da pré-carga ventricular poderia levar a uma melhora na conformação anatômica e performance sistólica ventricular, alterando assim uma distensão no local da disjunção.

Outra possibilidade, menos provável, seria uma alteração da conformação anatômica do aparato valvar diretamente relacionada ao ancoramento dos clips, que alterariam a anatomia do anel e, por consequência, interferiria diretamente no tamanho da disjunção.

Mas fato é que a presença desse achado é um marcador independente de risco de morte súbita arritmia em pacientes que apresentam degeneração mixomatosa da valva mitral e aparentemente esse risco estaria diretamente correlacionado com o tamanho da disjunção, o que sinalizaria que a abordagem transcateter tem algum efeito positivo também na prevenção de arritmias ventriculares, além do tratamento da valvopatia e sua consequente sobrecarga de volume.

Vale ressaltar que esse é um diagnóstico complexo e que demanda experiência do ecocardiografista na sua avaliação, pois não é incomum confundir a disjunção de anel mitral com uma redundância aumentada do folheto em sua base, o que atrapalharia uma adequada interpretação do achado.

Talvez estejamos diante de uma mudança nos paradigmas atuais do prolapso da valva mitral, mas ainda precisamos ser cautelosos para entender melhor o comportamento da disjunção. Mesmo assim vale o questionamento…