Pós-op de Insuficiência Mitral

A insuficiência mitral crônica determina aumento volumétrico do ventrículo esquerdo que a longo prazo pode resultar em disfunção contrátil da câmara. Os guidelines atuais utilizam critérios de intervenção na valva mitral em pacientes assintomáticos baseados no diâmetro e na fração de ejeção ventricular.

Porém, não é incomum pacientes com fração de ejeção considerada preservada no pré-operatório apresentarem disfunção sistólica persistente após a intervenção. Desta forma, surge a necessidade de definir um marcador prognóstico que tenha correlação com a queda da fração de ejeção (<50%) no pós operatório.

Em maio de 2023 foi publicado no European Heart Journal – Cardiovascular Imaging um estudo prospectivo e observacional que tentou correlacionar volume ventricular esquerdo e novos marcadores de performance da função sistólica, como Strain Longitudinal Global e Myocardial Work, com a capacidade de predizer uma queda da fração de ejeção no pós operatório de insuficiência mitral.

Foram recrutados 114 pacientes com insuficiência mitral degenerativa primária importante submetidos a cirurgia valvar mitral entre 2017 e 2021 em um único centro, sendo excluídos aqueles com doença coronariana conhecida, infarto prévio, insuficiência cardíaca ou outra valvopatia concomitante importante. Destes, foram selecionados 87 pacientes, e então submetidos à análise ecocardiográfica de fração de ejeção e volume do ventricular esquerdo através do método Simpson biplanar, graduação da insuficiência mitral pelo orifício regurgitante efetivo (ERO) e volume regurgitante calculados pelo método de PISA, além do strain longitudinal global e dos componentes de Myocardial Work: global constructive work (GCW), global wasted work (GWW), global work index (GWI) e global work effiency (GWE).

Os pacientes eram predominantemente homens (60%), com idade média de 64 anos.  Na avaliação ecocardiográfica foi identificado um ERO médio de 0,60 cm² e um volume regurgitante médio de 80ml/batimento. A maioria (77%) foi submetida à plastia mitral, e apenas 23% realizaram troca valvar. A taxa de pacientes que evoluiu com disfunção sistólica vista pela fração de ejeção do VE menor do que 50% pós-intervenção foi de 13%.

Foi observado, nos pacientes que apresentaram queda da fração de ejeção no pós-operatório, que previamente apresentavam maiores volumes diastólico e sistólico finais indexados, menor fração de ejeção, menor strain e menores valores no Myocardial Work. Na análise multivariada, apenas volume sistólico indexado e o strain tiveram significância estatística, com maior relevância para o volume sistólico. O cut-off encontrado foi de 36ml/m² e para strain de 19,5%.

Destaca-se que os diâmetros ventriculares, classicamente usados como critérios de intervenção, apesar de mostrarem uma relação linear com o volume, nem sempre contabilizam o remodelamento medioapical. O strain é um marcador emergente de disfunção ventricular, porém ele é carga-dependente, e sabe-se que à medida que a insuficiência mitral progride, a pós-carga aumenta. O myocardial work entra como método atrativo pelo fato de aferir a performance do ventrículo esquerdo relacionada com a pós-carga, além de que já foi descrita correlação com mortalidade e hospitalização por insuficiência cardíaca. Entretanto, no estudo em questão, não houve correlação de com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, o que pode ser explicado pela intervenção ocorrer mais precocemente nesse grupo de pacientes e em um estágio em que a regurgitação mitral está compensada e apresenta pós-carga normal.

O estudo tem limitações, já que foi realizado em um centro único terciário com amostra pequena, sem poder de estimar valores prognósticos em relação a mortalidade. Além disso, atualmente só há um software para análise do myocardial work, e o software para strain apresenta variabilidade entre as marcas, o que pode determinar diferentes cut-offs quando usado outro dispositivo. Também não houve avaliação do volume e da fração de ejeção pelo método tridimensional ou por ressonância magnética, que são atualmente o padrão ouro.

O melhor momento para intervenção na insuficiência mitral é baseado em sintomas ou identificação de fatores de risco que possam impactar na performance ventricular. O Volume Sistólico final Indexado de 36,3ml/m² mostrou, nesse estudo, ser o melhor dado prognóstico em relação a queda da fração de ejeção no pós-operatório, porém são necessários mais estudos com fins de correlacionar mortalidade e desfecho a longo prazo.