MitraClip

A insuficiência mitral é atualmente uma das valvopatias mais prevalentes mundialmente, tendo como causa primária mais comum o prolapso valvar e degeneração senil e secundária/funcional associada à disfunção/dilatação ventricular ou atrial esquerda.

A intervenção cirúrgica nos pacientes sintomáticos com insuficiência acentuada é o tratamento de eleição, com melhora da sobrevida e qualidade de vida. No entanto, muitos desses pacientes são idosos com múltiplas comorbidades, configurando um risco cirúrgico proibitivo.

Diante desse cenário, surgiram os procedimentos minimamente invasivos e percutâneos para o reparo da valva mitral, como o MitraClip.  Esse sistema utiliza a técnica “edge to edge mitral valve repair” derivada da técnica cirúrgica de Alfieri, que consiste na apreensão de ambas as cúspides da valva mitral nos seus scallops medianos criando um duplo orifício na diástole. O racional é que dessa forma, durante a sístole, se mantenha a proximidade de coaptação das cúspides, reduzindo o volume regurgitante.

O primeiro estudo randomizado utilizando esse dispositivo foi o EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to- Edge Repair Study, NEJM, 2011) que demonstrou segurança inicial do procedimento, superior ao do tratamento cirúrgico, com benefício importante na melhora da classe funcional desses pacientes e manutenção dos benefícios do tratamento ao final de 2 anos seguimento. Nesse estudo, a maioria dos pacientes apresentavam insuficiência mitral de causa primária.

No contexto de insuficiência secundária, após a publicação do COAPT, sabe-se que o perfil clínico de paciente que mais se beneficia dessa intervenção é o paciente de alto risco cirúrgico, com insuficiência acentuada (grau 3+ ou 4+) mas com um ventrículo esquerdo não tão dilatado e em tratamento clínico otimizado.

Para que o procedimento tenha sucesso é fundamental uma avaliação morfológica cautelosa da valva mitral, e com esse objetivo o ecocardiograma é o método de escolha. O exame tem como foco avaliar o grau de severidade da insuficiência, seu mecanismo, a possibilidade de reparo e as consequências hemodinâmicas. O ecocardiograma transtorácico 2D avalia com precisão o grau de insuficiência enquanto o transesofágico é o padrão ouro para avaliar os detalhes anatômicos, sobretudo os segmentos das cúspides e as comissuras, sendo o 3D ainda superior nesse sentido.

Através dessa avaliação, deve-se selecionar pacientes com etiologia degenerativa ou funcional, excluindo os pacientes com etiologia reumática, endocardite e os que apresentam perfuração ou cleft.

A anatomia valvar mais favorável ao procedimento é aquela que não apresenta calcificação no local de apreensão, área valvar > 4 cm2, comprimento do folheto posterior >= 10mm e possuir tecido suficiente para coaptação (comprimento de pelo menos 2 mm).

Para guiar o procedimento, o ecocardiograma transtorácico 2D pode ser utilizado, no entanto, o 3D adiciona informações substanciais sobre a posição de cateteres, fio guia, dispositivo e das estruturas. Em um estudo, a adição de 3D TEE resultou em uma redução de quase 30% no tempo de procedimento em comparação com TEE 2D e fluoroscopia.

O procedimento se inicia através de um acesso venoso femoral e cateterizacão do átrio direito. O primeiro passo guiado pelo ecocardiograma é a punção transeptal para passagem do cateter guia (Steerable Guide Catheter) que contêm o Clip Delivery System (CDS). 

A punção transeptal ideal é realizada mais posterior e superior do septo, evitando a região de fossa oval que é mais anterior. Para se determinar o melhor local, deve-se realizar a imagem no eixo curto (orientação anterior-posterior), bicaval (orientação cranial-caudal) e 4 câmaras a 120o, que identifica a altura ideal da punção acima da valva mitral.  Nos casos de prolapso ou flail a punção deve ser 4-5 cm acima do anel, e se a etiologia for funcional, como o plano de coaptação é abaixo do anel devido ao thetering, a punção pode ser a 3,5 cm do anel. 

Em seguida, o CDS deve ser posicionado dentro do átrio esquerdo, através do cateter guia, tomando o cuidado para não lesar a parede livre do átrio.  O ideal é que o clip fique na região medial das cúspides e perpendicular ao plano de coaptação.

O clip com os “braços” abertos é introduzido no ventrículo esquerdo e após posicionamento adequado, procede-se a apreensão (grasp) dos scallops, sendo visualizado através do eixo longo e 4 câmaras a inserção correta das cúspides.

É importante avaliar através de múltiplas janelas o resultado final do procedimento, com o Clip conectando a cúspide posterior e a anterior formando o duplo orifício, com redução do volume regurgitante e sem elevação significativa do gradiente diastólico médio, seguida de melhora clínica e hemodinâmica precoce.