O Método Clínico

Dor Torácica – Parte 2

Duração: A duração se correlaciona mais com os quadros coronarianos em si. Vamos nos concentrar nessa parte do texto na dor semelhante a angina estável, que ocorre quando há uma placa de ateroma na coronária, mas que deixa que o sangue passe em menor quantidade. Em situações de maior demanda de trabalho do coração, por exemplo numa atividade física em que ocorre elevação do consumo de O2 o sangue não consegue chegar satisfatoriamente ao miocárdio, gerando uma situação de isquemia tecidual e dor.

Essa dor cessa dentro de 2 a 3 minutos quando o paciente para de fazer esforço, e a demanda de sangue do coração diminui.

Situações outras que não a obstrução coronariana, podem gerar uma dor semelhante, pensando em doença estrutural do coração. Pacientes com estenose aórtica importante podem desenvolver a dor anginosa típica, mesmo sem obstruções.

Isso ocorre, pois em uma estenose aórtica importante, o ventrículo esquerdo sofre um estímulo para desenvolver uma hipertrofia concêntrica, aumentando, portanto, sua massa de miocárdio.

Nessa condição, há a necessidade de maior aporte sanguíneo para suprir as necessidades de uma massa de miócitos maior. No repouso, as coronárias já lidam com essa demanda, estando em graus diversos de dilatação, consumindo, dessa forma, a reserva de fluxo que seria necessária numa atividade física vigorosa.

E esse é o ponto chave. Quando o indivíduo com estenose aórtica importante sobe uma escada, ele aumenta a frequência do coração e o gasto de O2 tecidual. As coronárias já estão, muitas vezes em dilatação máxima, não conseguindo aumentar ainda mais a oferta. Assim, configura-se uma isquemia relativa não por baixa de oferta como na doença coronariana, mas por elevação do consumo, por um miocárdio hipertrofiado.

A manifestação clínica é idêntica, dor torácica, em aperto ou queimação, relacionada a atividade física, tipicamente anginosa, que pode irradiar para membros superiores, mandíbula ou dorso e que cessa no repouso, mas a etiopatogenia é distinta, como vimos no parágrafo anterior.

Outra manifestação de dor torácica interessante nas valvopatias é a dor torácica noturna que podemos encontrar nos pacientes com insuficiência aórtica importante. A dor torácica anginosa pode ocorrer nesse cenário por duas razões. Em fases muito avançadas, há uma elevação da massa ventricular e, portanto, da demanda de O₂. Na presença de atividade física de alta intensidade, o consumo de O₂ pode superar a oferta, fazendo surgir dor anginosa. Outra situação que pode levar ao surgimento da dor é o sono. Isso pode parecer contraditório, mas vamos explicar.

A insuficiência aórtica importante leva a uma queda na pressão arterial diastólica de modo que surge uma pressão arterial divergente. A maior parte da perfusão coronariana ocorre durante a diástole e com a queda da pressão diastólica, podemos encontrar má perfusão. Associado a isso, durante o sono, ocorre bradicardia fisiológica, fazendo o tempo diastólico se alongar e o volume regurgitado também. Assim, a pressão diastólica cai ainda mais, fazendo o paciente entrar numa situação de hipoperfusão miocárdica e angina noturna, que cessa ao acordar e elevar a frequência. Assim, tanto o exercício físico de alta intensidade, quanto o repouso podem gerar angina na insuficiência aórtica.

As manifestações agudas das coronariopatias apresentam características semelhantes, mas devem ser avaliadas num contexto outro, com dor no repouso ou em baixíssimas cargas de esforço, saindo do escopo desse livro, que é focado nas manifestações das doenças valvares.

Aqui caberia a ressalva de quadros agudos de coronariopatias levarem a alterações da contratilidade segmentar e, portanto, poderem causar disfunções na valva mitral, sendo interessante separar em dois grupos, o agudo e o crônico.

Sendo agudo, temos a disfunção valvar apenas durante o esforço físico. Imaginemos que um determinado paciente apresente uma obstrução coronariana de grau avançado, mas que no repouso não cause sintomatologia. Durante a atividade física, determinados segmentos do ventrículo esquerdo ficam num estado de isquemia avançado deixando de contrair e puxando, dessa forma, a cordoalha de forma inadequada durante a sístole. Nesse momento o indivíduo pode inclusive ter dor torácica acompanhada de queixas de dispneia.

Podemos ter no esforço a formação de uma insuficiência mitral. Ao cessar a atividade, o músculo volta a ser perfundido adequadamente e a contratilidade retorna ao nível basal, fazendo desaparecer a insuficiência mitral funcional.

Já na questão crônica, eventos agudos no passado podem levar a necrose e fibrose de determinados segmentos, podendo evoluir com dilatações que tracionam as cordas e causam insuficiência mitral funcional crônica. No momento da valvopatia não há mais queixas de dor, mas em algum momento da história, provavelmente teve.