Paradigmas da doença valvar

Para onde os guidelines nos guiam?

Há aproximadamente 2 décadas, o tratamento das valvopatias era quase que exclusivamente cirúrgico convencional, sendo a valvotomia mitral por balão a principal exceção nesse contexto. Com o advento do TAVR e mais recentemente da correção da insuficiência mitral com dispositivos Edge-to-Edge (Mitraclip), o tratamento transcateter começou a instigar novas discussões que culminaram em grandes ensaios clínicos que vem alterando as indicações nos guidelines atuais. Em 2012, a sociedade europeia de cardiologia publicou a primeira diretriz internacional em que era indicado o tratamento transcateter da estenose aórtica em pacientes de alto risco e lançava o conceito de Heart Team para a doença estrutural valvar com a decisão conjunta tanto de clínicos, intervencionistas e cirurgiões. Naquela época, apenas o PARTNER I era realidade e a indicação se resumia a pacientes de alto risco cirúrgico ou inoperáveis. Logo após, a ACC publica documento similar com indicações muito parecidas e também aborda a escolha, no contexto de cirurgia convencional, do material da prótese de acordo com sua durabilidade, expectativa de vida, risco de sangramento e preferência do paciente, sem grandes novidades em relação ao que vínhamos acompanhando. Mais adiante surgia o conceito do Valve in Valve para tratamento de casos de disfunção de bioprótese em pacientes de alto risco cirúrgico, bem como o reforço da abordagem multimodalidade de imagem nos pacientes que iam para discussão de Heart Team. O TAVR ganhava força nas indicações e as discussões a respeito do Mitraclip em insuficiência mitral degenerativa apareciam nos guidelines do final da última década. Seguindo o surgimento do Valve in Valve a indicação de próteses mecânicas tendia a ter o limite de idade mais baixo e acompanhamos a recomendação americana limitando em 50 anos o implante cirúrgico de prótese mecânica. Atualmente temos uma gama de publicações que com certeza impactarão as próximas recomendações em que o risco cirúrgico dos pacientes portadores de estenose aórtica senil perde papel decisivo e a correção de uma insuficiência mitral funcional com Mitraclip passa a ser considerada para determinado grupo de pacientes. O desenvolvimento de amplo arsenal terapêutico vem impactando rapidamente as recomendações e o que discutimos hoje, pode parecer obsoleto em alguns anos. Dessa forma acompanhar de perto as indicações, entender os mecanismos fisiopatológicos das valvopatias e em que os devices modificam a evolução é papel do cardiologista moderno que não deve apenas se guiar pelas diretrizes, visto que as mudanças ocorrem em ritmo muito mais acelerado do que essas publicações internacionais. E percebam que nem comentamos ainda sobre a valva tricúspide nessas referências citadas… Muita coisa ainda está por acontecer no campo intervencionista da cardiopatia estrutural!

Literatura recomendadaBaumbach A, Dudek D, Baumgartner H, et al. Evolving paradigms
in valvular heart disease: where should guidelines move? EuroIntervention.

2019 Nov 20;15(10):851-856.

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