TAVR em Low-Gradient

Aspectos Hemodinâmicos

A estenose aórtica é classificada como importante quando apresenta área valvar menor do que 1,0cm 2 com gradiente sistólico médio maior do que 40mmHg. Quando encontramos pacientes com área menor do que 1,0cm 2 , mas gradiente abaixo de 40mmHg estamos diante da estenose aórtica de baixo gradiente.

Nesse contexto, encontramos 3 subtipos de estenose aórtica, a “low-flow low-gradient” com fração de ejeção reduzida (estágio D2); a “paradoxal low-flow low- gradient” com fração de ejeção preservada (estágio D3) e a recentemente descrita “normal-flow low-gradient” (estágio D4).

De acordo com os recentes estudos, até 40% dos pacientes com estenose aórtica importante podem ser enquadrados como “low-gradient”, mas o tratamento para esses subtipos não é tão claro quanto para os pacientes estágio D1. Muitas vezes permanece a dúvida se se tratam de pacientes com estenose moderada e diversos outros métodos de imagem são necessários para melhor estratificar a doença valvar.

Chamamos atenção especial para os pacientes classificados como estágio D3, eles apresentam fração de ejeção preservada, muito embora possam apresentar algum grau de déficit sistólico exibido pela análise do strain, levando a uma redução do volume sistólico. De forma geral, tem elevada pós-carga, tanto pela obstrução valvar, quando pela elevada resistência vascular periférica. O estágio D2 apresenta disfunção sistólica do VE mais exuberante com elevação das resistências vasculares sistêmicas e pulmonares. Já o estágio D4 manifesta-se com hemodinâmica mais estável e aparentemente pode se beneficiar menos da troca valvar aórtica, quando comparado aos subtipos semelhantes. De todos, a melhor sobrevida no médio prazo está no subtipo D4, seguido pelo paradoxal e por último o estágio D2, muito pela queda da fração de ejeção que por si só, aumenta a mortalidade.

O estágio D4, talvez ainda seja o mais desafiador para adequada estratificação e seleção para o tratamento com troca valvar, seja convencional, seja por TAVR. Na literatura, apenas aqueles que se apresentam sintomáticos, com elevados níveis de BNP e escore de cálcio bem elevados seriam os elegíveis para tratamento de troca valvar. Alguns estudos relatam que o estágio D4 estaria entre os estágios 1 e 2 de Genereaux e que o tratamento melhoraria os sintomas, com pouco impacto nos aspectos hemodinâmicos.

O estágio D3 poderia representar uma expressão da estenose aórtica com avançada disfunção diastólica, manifestando-se como uma insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. Algumas análises mais minuciosas da função sistólica mostram algum grau de disfunção, mas o cálculo da fração de ejeção está preservado. Na classificação de Genereaux estariam nos grupos 2 ou 3. A troca valvar pode apresentar impacto positivo na remodelação reversa, inclusive com melhora do strain longitudinal.

Um recente artigo publicado na Eurointervention refere que o estágio D4 seria o mais prevalente de todos, manifestando-se como uma fase inicial do desenvolvimento de uma estenose aórtica grave de baixo gradiente que pode progredir para os estágios D3 ou D2, sendo o D2 o estágio final, mais avançado com maiores repercussões hemodinâmicas e pior sobrevida. De toda forma, o tratamento intervencionista em todos os subtipos parece ter benefício tanto em sintomatologia, quanto em sobrevida.

Literatura recomendada
1 – Schewel J, Schlüter M, Schmidt T, et al. Early haemodynamic changes and long-term outcome of patients with severe low-gradient aortic stenosis after transcatheter aortic valve replacement. EuroIntervention. 2020 Jan 17;15(13):1181- 1189.

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