Prótese na Posição Tricúspide

Quando falamos em troca valvar, automaticamente vem na nossa mente a decisão, muitas vezes complexa, entre próteses biológicas e mecânicas. Cada uma com suas vantagens e seus riscos inerentes.

De um lado, uma menor trombogenicidade, mas uma velocidade de deterioração aumentada, do outro, uma durabilidade elevada, mas um risco de fenômenos tromboembólicos e de sangramento pelo uso de anticoagulantes.

Assim, diante de um paciente portador de valvopatia, é necessário colocar muitos itens na balança e, também por essa razão, a plastia, ou reparo valvar é quase sempre o procedimento de escolha.

Quando essa discussão se dá na topografia da valva tricúspide, a princípio, podemos nos deparar com uma situação relativamente menos complexa para tomar a decisão. Afinal, é frequentemente relatado na literatura que, prótese mecânica na posição tricúspide é um risco muito elevado de fenômenos trombóticos, praticamente inviabilizando sua utilização.

Mas será mesmo?

Algumas publicações trazem que o risco de mortalidade no curto e longo prazo para pacientes que implantaram prótese mecânica ou biológica na posição tricúspide é a mesma, inclusive com a prevalência de reoperação em 5 anos.

No entanto, é necessário levantar alguns pontos cruciais para se interpretar essa informação. Inicialmente, esses pacientes costumam ser naturalmente de alto risco e quase que invariavelmente, portadores de doença multivalvar. Logo, a mortalidade desse grupo é elevada de qualquer forma e isso pode impactar na diferenciação dos grupos.

Outro ponto é a heterogeneidade clínica desses pacientes, em metanálises que avaliam esse tipo de quadro. São pacientes das mais diversas características em centros muito diferentes, com técnicas cirúrgicas e decisões terapêuticas muito diferentes, sem padronização.

Muito se questiona sobre uma eventual necessidade de anticoagulação por fibrilação atrial ser um indicativo claro de utilizar a prótese mecânica, mas isso não deve ser um fator tão relevante na valva tricúspide. O Risco trombogênico dessa topografia, por causa das pressões cavitárias e velocidades de fluxo impactam negativamente nessa balança de risco benefício, transformando um paciente que tem determinado risco por ter fibrilação atrial em outro, com muito mais risco de eventos, por ter uma prótese mecânica tricúspide.

Com os atuais avanços tecnológicos em dispositivos transcateter, muito provavelmente teremos uma prevalência muito maior de implante de dispositivos biológicos, seja de forma convencional, pensando em um Valve-in-Valve futuro, seja de forma transcateter, em que os dispositivos já são biológicos.