Durabilidade e Trombogenicidade – Parte II

A principal complicação das próteses mecânicas e que, muitas vezes, faz o médico escolher por uma prótese biológica nesse exato contexto que demonstramos nos últimos parágrafos, é a trombogenicidade. A presença de um dispositivo mecânico em contato direto com o sangue cria um ambiente perfeito para a ativação da cascata de coagulação fisiológica. Ao ativar os fatores de contato, iniciasse um processo muitas vezes irreversível de trombose e disfunção protética.

Para evitar essa complicação temível, o paciente necessita de usar anticoagulantes orais pelo resto da vida. E aqui, temos, nos dias atuais, apenas uma opção, os antagonistas da vitamina k, sendo no Brasil, apenas a varfarina disponível.

Trata-se de uma classe medicamentosa muito conhecida e com labilidade de controle difundida no meio médico. O uso de outras classes medicamentosas, a alimentação e a necessidade de um controle frequente, tornam o uso da varfarina um desafio e que afasta muitos cardiologistas da indicação de uma prótese mecânica.

Um indivíduo que implante uma prótese mecânica e que não use adequadamente a varfarina em níveis terapêuticos necessários pode apresentar risco de eventos tromboembólicos até 6 vezes maior do que aqueles que usam adequadamente.

Vale ressaltar que, mesmo sendo rigoroso com o controle do RNI, usando adequadamente as medicações sem causar interações indesejadas, o paciente apresenta ainda um risco de fenômeno trombótico, mesmo que pequeno. Na posição aórtica, esse risco é de 0,1% ao ano e na posição mitral, de 0,35% ao ano. Na posição tricúspide essa possibilidade é bem maior, sendo portanto caso de exceção o implante de próteses mecânicas nessa topografia.

De forma geral, o controle é feito pelo RNI e tempo de protrombina. Assim, próteses que estejam na posição mitral ou pacientes que apresentam alto risco para eventos trombóticos devem manter níveis de RNI de 2,5 a 3,5. As atuais diretrizes se referem a esses valores como RNI de 3 com variabilidade de 0,5 para mais ou menos, o que é a mesma coisa, na prática.

Em casos especiais, podemos encontrar situações que nos permita um valor de RNI menor, visto que quanto maior, menos risco de trombose, mas maiores os riscos de sangramentos, muitos deles fatais.

Próteses em posição aórtica e com baixo risco de trombose podem utilizar a varfarina para manter o RNI de 2,0 a 3,0. Da mesma forma os guidelines recomendam o valor de 2,5 com variabilidade de 0,5 para mais ou menos.

Vale ressaltar aqui uma determinada prótese, que consta, inclusive na diretriz norte-americana da American Heart Association/American College of Cardiology. A prótese On-X em posição aórtica. Em algumas publicações, por ter sido construída com morfologia e material que reduza drasticamente a formação de trombos, poderíamos, em casos selecionados, manter o nível do RNI em 1,5. No entanto, essa conduta é vista com muito receio na comunidade médica e muitos profissionais mantém o valor do RNI em 2,0. Talvez, mais algumas publicações com adequada metodologia e tamanho de coorte possam trazer mais confiança e tranquilidade nessa conduta.