Quimioterápicos e Valvopatia

Tem alguma relação?

A literatura internacional já aponta há muitos anos que pacientes que se submeteram a tratamentos com radioterapia torácica e que tiveram o coração exposto a altas doses de radiação evoluíam com doença valvar ao longo dos anos. A explicação para esse fato se da na lesão actínica que, com o passar dos anos, leva a fibrose progressiva e calcificação.

Boa parte desses trabalhos ocorreu em pacientes sobreviventes de linfoma de Hodgkin, pois muitos foram tratados enquanto crianças ou adolescentes e quando adultos, seria possível avaliar a repercussão a longo prazo. Nesse grupo de pacientes, muitos deles faziam o tratamento combinado de radioterapia e quimioterapia e comparando as evoluções desses indivíduos, foi possível inferir alguns pontos.

O esquema quimioterápico mais utilizado continha antraciclina e seu uso isolado se associou a um aumento nas taxas de valvopatias, dentre outras doenças cardiovasculares, como coronariana e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Doses maiores de antraciclina levam a maior incidência de acometimento valvar (até 200mg/m2 quase não houve incidência com risco, se elevando para 3,3 vezes em doses de 350-880mg/m2). Era comum imaginarmos que a disfunção valvar se dava principalmente pelo acometimento secundário da valva mitral, devido a uma dilatação ventricular ocasionada pela miocardiotoxicidade do quimioterápico, mas um grupo de pesquisadores noruegueses publicou em 2016 no JACC imaging um acompanhamento de aproximadamente 13 anos após tratamento de linfoma de Hodgkin, tanto em pacientes com radioterapia isolada, quimioterapia isolada e tratamento conjunto, chegando a conclusão de que o uso isolado de antraciclina aumentou a incidência de valvopatias em 3 vezes. Nessa publicação, a valvopatia mais prevalente foi a lesão de valva aórtica.

Claro que a principal crítica desse trabalho foi o número relativamente pequeno da coorte e trabalhos maiores costumam mostrar o acometimento funcional da valva mitral, mas subanálises de outros trabalhos revelam dados interessantes. Mesmo se tratando de doença regurgitativa mitral, foi visto que os diâmetros e a função sistólica do ventrículo esquerdo não diferiam de maneira significativa entre os grupos, o que sugere então termos acometimento primário do folheto ou aparato valvar.

A conclusão que podemos tirar desses trabalhos não finaliza nosso conhecimento sobre o tema, mas nos faz crer que da mesma forma que temos drogas que acometem primariamente as válvulas cardíacas, como os derivados do ergot ou as drogas metabolizadas em norfenfluraminas, o uso da antraciclina pode levar ao mesmo dano, podendo ocasionar fibrose e/ou lesão de endotélio valvar.

A incidência desse acometimento valvar é dose dependente no caso da antraciclina, assim como é dose dependente no caso da radiação.

O tratamento combinado de quimioterapia e radioterapia aumenta ainda mais a incidência de repercussão valvar a longo prazo nos sobreviventes.

Literatura recomendada

1. Crawford MH. Chemotherapy-Induced Valvular Heart Disease. JACC Cardiovasc Imaging. 2016 Mar;9(3):240-2.
2. Murbraech K, Wethal T, Smeland KB, et al. Valvular Dysfunction in Lymphoma Survivors Treated With Autologous Stem Cell Transplantation: A National Cross-Sectional Study. JACC Cardiovasc Imaging. 2016 Mar;9(3):230-9.
3. Andrejak M, Tribouilloy C. Drug-induced valvular heart disease: an update. Arch Cardiovasc Dis. 2013 May;106(5):333-9.

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