Radioterapia e doença valvar

Conhece essa relação?

A lesão por radiação no coração pode se manifestar de formas diferentes como aterosclerose acelerada, doença difusa do pericárdio, disfunção sistólica e/ou diastólica dos ventrículos, bem como disfunção valvar. Com o aumento da sobrevida a longo prazo dos pacientes portadores de neoplasias torácicas que necessitaram de terapia por radiação, as complicações vêm apresentando elevação de sua prevalência 

Algumas séries mostram ocorrência de quase 40% de disfunção valvar no acompanhamento de longo prazo, mas quase metade são apenas alterações discretas como espessamento ou discreta calcificação (até 6% de lesões graves em 20 anos). Local da neoplasia, quantidade de irradiação, intervalo entre as sessões, uso concomitante de quimioterapia, bem como tipo histológico parecem estar diretamente relacionados à intensidade da disfunção valvar.

Doses acima de 20Gy recebidas pelas estruturas cardíacas levam a repercussões futuras, sendo o risco maior de forma proporcional, com 33Gy aumentando o risco em 6,4 vezes.

A radiação provoca um estímulo local na válvula cardíaca para produção de fibras de colágeno, ativando fatores de crescimento fibrogênicos e osteogênicos, levando em último estágio a calcificação intensa da estrutura instersticial.

A ecocardiografia é o método de escolha para o diagnóstico estrutural e funcional da lesão. Chama atenção a frequência elevada de calcificação da fibrosa mitro-aórtica (FIMA), que progride com o passar dos anos e pode servir de sinal prognóstico para a evolução tardia da doença. É importante ressaltar que na lesão actínica não é visualizada fusão comissural como no acometimento reumático.

As válvulas do lado esquerdo são mais acometidas e em especial a válvula aórtica, com ocorrência muito próxima entre estenose e insuficiência. Em até 1/3 dos casos, a valvopatia pode vir acompanhada de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo pela própria irradiação do miocárdio.

Diante do conhecimento de que os demais órgãos torácicos também sofrem repercussões da irradiação, a indicação de procedimento cirúrgico convencional muitas vezes é um desafio, como em casos de fibrose pulmonar extensa, calcificação da aorta até uma aorta em porcelana. Nesse cenário, os procedimentos percutâneos ganham mais espaço como alternativas viáveis para o tratamento desses casos.

Técnicas recentes foram desenvolvidas para reduzir as doses de radiação, bem como direcioná-la de forma mais adequada. Tais práticas vem reduzindo drasticamente o acometimento cardíaco a longo prazo. Até mesmo uma inspiração profunda forçada ajuda a reduzir as dosagens de radiação nas estruturas cardíacas quando comparadas a respiração livre durante a sessão.

Literatura recomendada
Gujral DM, Lloyd G, Bhattacharyya S. Radiation-induced valvular heart disease. Heart. 2016 Feb 15;102(4):269-76.


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