Prótese com gradiente alto

O que pode estar acontecendo?

No acompanhamento de pacientes com prótese valvar esse questionamento é muito comum e deve-se ter em mente quais são as causas de elevação de gradientes transprotéticos.

Sua primeira observação deve ser em que momento você está avaliando? É o pós-operatório imediato? Trata-se de prótese de longa data de implante? 

Em seguida a questão é: trata-se de prótese biológica ou mecânica?

No pós-operatório imediato as situações que fazem esse gradiente subir são basicamente trombose ou mismatch (desproporção prótese-paciente). Se na descrição ecocardiográfica não há sinais de mau funcionamento de nenhum folheto (biológica) ou elemento móvel (mecânica), provavelmente você está diante de um mismatch e a prótese ficou pequena para o paciente. Se há descrição de mau funcionamento, o mais provável é trombose e a anticoagulação deve ser otimizada. Nessa fase, degeneração e pannus praticamente são inexistentes.

Agora estamos diante de um paciente com 6 meses de pós-operatório e ele está com os gradientes elevados. Nessa fase o ideal é ter o ecocardiograma do pós-operatório imediato para você poder comparar. Se os gradientes eram baixos e agora estão altos, você praticamente descarta a possibilidade de mismatch. Nesse caso você fica com trombose ou pannus como as situações mais prováveis. O período é muito curto para se imaginar degeneração. Diante então de suas suspeitas, muito provavelmente o ecocardiograma irá descrever o mau funcionamento de alguma parte da prótese. Se é pannus ou trombose, muitas vezes o ecocardiografista não consegue definir, pois a ecogenicidade desses materiais é semelhante e aqui cabe uma prova terapêutica: Anticoagule o paciente na faixa adequada de RNI, se melhorar, tratava-se de trombose, se não melhorar, provavelmente trata-se de pannus.

O pannus é uma hiperproliferação exagerada do endotélio que acaba por obstruir a passagem do fluxo pela prótese, podendo inclusive invadir o anel protético provocando funcionamento inadequado da mesma. O tratamento aqui não é medicamentoso e em caso de sintomas importantes, deve-se indicar correção cirúrgica.

Agora se você está diante de um paciente com muitos anos de cirurgia e surgem gradientes elevados, entra em suas alternativas diagnósticas a degeneração da prótese, principalmente se essa for biológica. Óbvio que nesse caso a descrição ecocardiográfica lhe dará uma pista, pois espera-se que nessa situação seja encontrada uma prótese calcificada, espessada, com mobilidade dos folhetos reduzida. A prótese mecânica também pode se degenerar? Sim, mas é muito menos comum. As próteses antigas como a bola-gaiola ou disco único apresentavam um perfil hemodinâmico ruim e ao longo de muitos anos poderiam apresentar sinais de degeneração. As atuais muito provavelmente não apresentam essa evolução. Nessa fase, os diagnósticos de trombose ou pannus quase que são definidos pela descrição ecocardiográfica e devem ter conduta semelhante ao explicado no parágrafo acima.

Diante de uma prótese descrita como normofuncionante e que tenha a descrição de elevação dos gradientes, há uma forte tendência de se pensar em mismatch. Mas e se você tiver certeza que não se trata disso diante de um baseline no POI normal, qual seria sua hipótese? Pense se há algum hiperfluxo por essa prótese, como um leak ou uma regurgitação central que devido a sombras acústicas não estão sendo bem avaliadas. Isso por si só pode elevar os gradientes protéticos.

E em caso de não se esclarecer a dúvida diagnóstica em qualquer das situações acima descritas, prossiga na propedêutica com a complementação transesofágica e até mesmo com a angiotomografia de coração. O diagnóstico adequado vai ser decisivo na sua decisão terapêutica.

Literatura recomendada

  1. Chang S, Suh YJ, Han K, et al. The clinical significance of perivalvular pannus in prosthetic mitral valves: Can cardiac CT be helpful? Int J Cardiol. 2017 Dec 15;249:344-348.
  2. Dangas GD, Weitz JI, Giustino G, Makkar R, Mehran R. Prosthetic Heart Valve Thrombosis. J Am Coll Cardiol. 2016 Dec 20;68(24):2670-2689.
  3. Pibarot P, Dumesnil JG, Cartier PC, Métras J, Lemieux MD. Patient-prosthesis mismatch can be predicted at the time of operation. Ann Thorac Surg. 2001 May;71(5 Suppl):S265-8.


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