Remodelamento reverso no MitraClip

O remodelamento reverso cardíaco, ou seja, a redução do diâmetro ventricular após um tratamento direcionado para insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) é um critério consagrado de resposta terapêutica e, quando está presente, denota um melhor prognóstico a longo prazo.

Essa relação entre remodelamento reverso e melhora de prognóstico deriva de trials que avaliaram tratamentos medicamentosos e até mesmo a terapia de ressincronização cardíaca, nesta um dos critérios de sucesso do procedimento. No entanto, os pacientes com insuficiência mitral importante eram tipicamente excluídos nesses estudos.

É importante ressaltar que, ao corrigirmos uma regurgitação importante, o ventrículo esquerdo sofre um aumento agudo da pós-carga, o que pode paradoxalmente levar a um aumento de suas dimensões, ao menos no curto prazo.

Resta a dúvida quando pensamos no tratamento percutâneo da insuficiência mitral, será que podemos utilizar nos próximos estudos o remodelamento reverso como um critério substitutivo de sucesso?

Diante deste contexto Lindman, et al. realizaram uma análise post-hoc de pacientes incluídos no COAPT-Trial, o qual demonstrou o benefício inequívoco do MITRA-CLIP na regurgitação mitral secundária, para avaliar se há relação entre remodelamento reverso e melhores desfechos. Além disso, o estudo também analisou se o reparo mitral percutâneo ou a gravidade da regurgitação residual em 30 dias estariam associados com o remodelamento ventricular.

Tanto pacientes do grupo tratamento clínico como os do grupo MitraClip foram submetidos a ecocardiogramas seriados, com avaliação dos volumes diastólicos e sistólicos finais (ambos indexados pela superfície corporal), com objetivo principal de avaliar a diferença entre as medidas basais e as de 6 meses de seguimento, bem como a sua relação com desfechos clínicos. Pacientes que não realizaram ecocardiogramas nesse período ou morreram antes de completar 6 meses de seguimento foram excluídos. Os desfechos estudados eram: 1 – desfecho composto de mortalidade por todas as causas e internação por insuficiência cardíaca; 2 – morte por todas as causas; 3 – internações por insuficiência cardíaca; mortalidade cardiovascular.

Dos 614 pacientes participantes do COAPT trial, apenas 348 preencheram os critérios de inclusão (190 do braço MitraClip e 158 do braço tratamento clínico). Os pacientes que possuíam maiores volumes ventriculares antes da intervenção foram os que obtiveram as maiores reduções do volume ventricular. Já os pacientes com menores valores de strain longitudinal global na avaliação basal apresentaram associação com aumento dos volumes ventriculares após 6 meses.

Nos pacientes com maiores reduções do volume diastólico final indexado em 6 meses, foi observado um menor risco de morte cardiovascular em 2 anos (HR: 0.90 para cada 10 mL/m² reduzido; 95% IC: 0.81-1.00; P = 0.04). Houve tendência à redução de morte por todas as causas e hospitalizações por insuficiência cardíaca no grupo que apresentou remodelamento reverso, porém sem diferença estatisticamente significativa. Não houve diferenças nas mudanças dos volumes cavitários em relação a qualidade de vida e sintomas, avaliadas pelo KCCQ e pelo teste de caminhada de 6 minutos.

O mais intrigante é que o MitraClip foi associado a uma redução significativa do desfecho composto de morte e hospitalizações por insuficiência cardíaca independentemente da redução dos volumes cavitários, pois não se observou diferença com relação aos volumes ventriculares entre os grupos de tratamento. Ademais, a gravidade da regurgitação residual em 30 dias de seguimento também não mostrou correlação com as variações volumétricas nesse estudo.

O que podemos concluir?

1. Os efeitos benéficos do MitraClip em redução de mortalidade e hospitalização independem das mudanças volumétricas do ventrículo esquerdo após 6 meses, neste estudo, ou seja, não parecem ser mediados pelo remodelamento reverso. No entanto, ainda é necessário compreender melhor o real significado destes achados, já que o remodelamento reverso foi isoladamente um preditor de redução mortalidade cardiovascular em trials prévios.
2. No atual momento, o remodelamento reverso não deve ser usado como desfecho substituto em trabalhos que analisam intervenção mitral, diferentemente de como é usado, por exemplo, na terapia de ressincronização cardíaca.
3. O estudo possui diversas limitações, visto que quase metade dos pacientes do COAPT não foi incluída por ausência de ecocardiograma nos períodos determinados ou por terem morrido antes do período de análise, sendo uma fonte importante de viés de seleção. Portanto, novos estudos são necessários para analisar o real impacto do remodelamento reverso no tratamento transcateter da insuficiência mitral.