Strain na Insuficiência Aórtica

Uma nova ferramenta para indicação

Na valvopatia, como em diversas outras subespecialidades da cardiologia, saber o tempo certo de indicar determinado procedimento é um dos maiores desafios. Já é sabido de longo tempo que determinadas valvopatias causam repercussão hemodinâmica e nesse ponto, uma queda da fração de ejeção do VE servia de sinal para a indicação de intervenção cirúrgica.

Com o advento de um arsenal diagnóstico por imagem, alguns desses conceitos começaram a ser revistos e a identificação de pacientes com acometimento miocárdico subclínico ou insipiente levantou novamente o questionamento do momento certo de intervir.

No caso da insuficiência aórtica, até 25% dos pacientes podem apresentar-se com disfunção sistólica do VE e mesmo assim estarem assintomáticos, tratando-se, portanto, de paciente já com atraso na indicação adequada. A indicação de troca valvar antes da queda da fração de ejeção tem impacto prognóstico positivo direto e é difícil prever se após a cirurgia o ventrículo se remodelará reversamente retornando a valores de FEVE acima de 50%.

A leitura mais adequada desse questionamento é, teríamos como identificar uma condição de disfunção contrátil do VE antes de que ele tenha repercussão irreversível na sua fração de ejeção? Nesse contexto iniciaram os estudos de uma nova tecnologia de diagnóstico ecocardiográfico, o strain. Para determinadas patologias na cardiologia, o strain já tem seu papel bem estabelecido e valores de cortes definidos para assinalar esse momento mais precisamente. Nas sobrecargas de volume, como é o caso da insuficiência aórtica, pouco se tem estudado, mas a análise do strain poderia mostrar aqueles casos em que se inicia a disfunção segmentar ou global, sem que já tenhamos alterações na medida da FEVE, afinal essa medida é insensível a pequenos decréscimos na função contrátil do VE.

A grande vantagem do método é que trata-se de procedimento não invasivo e que pode ser usado de forma evolutiva no acompanhamento ambulatorial orientando o tempo adequado da cirurgia.

Outro questionamento que acrescenta críticas ao método convencional é que a FEVE sofre impacto e influência direta de alterações dinâmicas na pré e pós-cargas, o que pode, em muitos dos casos, interferir na medida acurada da FEVE e por isso interferir diretamente na indicação de cirurgia. Deve-se salientar que após a troca valvar, pacientes portadores de insuficiência aórtica experimentam um decréscimo significativo na pós-carga pela queda da pressão. Isso por si só poderia justificar um aumento no strain após o procedimento, mas em diversos trabalhos isso não foi visto, podendo assinalar que o método diagnóstico não parece sofrer tanta influência das dinâmicas de pré e pós-carga.

Literatura recomendada
1 – Smedsrud MK, Pettersen E, Gjesdal O, et al. Detection of left ventricular dysfunction by global longitudinal systolic strain in patients with chronic aortic regurgitation. J Am Soc Echocardiogr. 2011 Nov;24(11):1253-9.

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