Subtipos de Estenose Aórtica

Os subtipos de estenose aórtica são profundamente estudados por serem pacientes que trazem uma série de desafios, tanto diagnósticos, quanto terapêuticos. Já apresentam gravidade maior do que os considerados “estenose aórtica clássica”, ou por terem disfunção sistólica do ventrículo esquerdo ou por terem redução do stroke volume por diversas razões como graus avançados de disfunção diastólica.

A propedêutica desses pacientes com o uso da estratificação com o ecocardiograma de stress com infusão de baixas doses de dobutamina é o primeiro passo na presença de disfunção sistólica, mas casos com fração de ejeção preservada e mesmo aqueles que não respondem a essa medicação inotrópica demandam investigação adicional com o uso da tomografia computadorizada e cálculo do escore de cálcio aórtico.

Por mais que seja importante para assegurar um diagnóstico assertivo e estabelecer uma subclassificação do tipo da estenose aórtica, algumas publicações recentes tem tentado associar alguns achados nesse padrão de calcificação com desfechos cardiovasculares, trazendo impacto prognóstico.

Inicialmente há uma forte correlação entre a densidade de calcificação na topografia da valva aórtica com um gradiente transvalvar maior e menores áreas valvares. Também é sabido que mais cálcio na valva aórtica aumenta a incidência de leak para protético após o tratamento, seja transcateter ou convencional, visto as dificuldades técnicas de acomodação do dispositivo e fios de sutura, a depender da técnica escolhida.

Curiosamente um achado pode ser interpretado erroneamente, mas vamos nos ater a essa discussão detalhadamente. Uma concentração elevada de cálcio nos pacientes portadores de estenose aórtica D2, ou seja, área valvar menor do que 1cm2, gradiente médio abaixo de 40mmHg e queda na fração de ejeção, está correlacionada a menor mortalidade.

Isso parece contraintuitivo, mas vamos entender melhor do que se trata. Inicialmente, temos a ideia de que mais cálcio está associado a pacientes mais graves, com mais comorbidades e maior tempo de evolução da doença. Isso está certo, mas quando observamos especificamente o subgrupo low-flow low-gradient, ter muito cálcio aponta para um indivíduo que com certeza tem estenose aórtica importante, diferenciando dos casos de estenose aórtica moderada e que se apresentam com baixo gradiente por outras razões diferentes da obstrução valvar.

Como as publicações tratam de pacientes que foram tratados de forma intervencionista, ter muito cálcio nesse contexto encaminhou mais pacientes para a intervenção que é uma técnica reconhecidamente associada a melhor sobrevida. Por essa razão, o achado de muito cálcio em um caso de estenose aórtica estágio D2 é associado a melhor sobrevida, mas poderíamos dizer que esse achado está associado a uma certeza diagnóstica maior e, portanto, maior chance de terapêutica comprovadamente benéfica na curva de sobrevida.

Corroborando esse achado são os dados encontrados no subtipo D3, aquele que tem o mesmo perfil hemodinâmico da valva aórtica, área menor do que 1cm2 e gradiente abaixo de 40mmHg, mas agora com fração de ejeção preservada. Nesse tipo de paciente a presença de cálcio não se mostrou correlacionada aos desfechos, visto que tradicionalmente esses são pacientes com diversas comorbidades e o benefício do tratamento isolado da estenose aórtica não é tão claro, nem sempre melhorando nem mesmo a sintomatologia.

Talvez o maior recado desse tipo de análise seja que adotar o escore de cálcio da valva aórtica na rotina de avaliação desses pacientes é interessante, pois traz dados diagnósticos e prognósticos numa avaliação multimodalidade.