SVD em TAVR última geração

Como estamos falando em diversas publicações aqui no thevalveclub, a indicação de TAVR vem sofrendo grande expansão depois das publicações sobre seu uso em pacientes de baixo risco cirúrgico. Diante disso, questionar a durabilidade das próteses é fundamental para entendermos a faixa etária que pode se beneficiar do implante.

É corrente na literatura que, com o ganho tecnológico, as biopróteses poderiam chegar a ter uma durabilidade bem superior do que vemos atualmente, expandindo ainda mais seu uso e indicação.

Mas isso já está ocorrendo?

As recentes coortes estão sendo estudadas tanto para SVD (Structural Valve Degeneration), quanto para trombose. O que se vê é que ainda existe relativa limitação de durabilidade em próteses pequenas (< 20mm) e nos casos de uso das próteses TAVR como Valve-in-Valve. A razão para isso é que esses casos desenvolvem um stress hemodinâmico maior do que os demais, levando a inexorável desgaste dos folhetos e degeneração bioprótetica acelerada.

De acordo com a mais recente definição de SVD, além da degeneração tradicional com calcificação, podemos encontrar um episódio de trombose que por si só não configura SVD, mas pode propiciar um depósito de cálcio aumentado e, por conseguinte, levar a imobilidade definitiva de folhetos, configurando agora SVD. Assim, a pesquisa de trombose poderia nos mostrar quais os casos teriam maior chance de evoluir com degeneração.

Mesmo diante da informação de que o uso de anticoagulantes orais reduz o risco de trombose e disfunção de prótese, a incidência desse evento ainda é reduzida nos pacientes que tiveram TAVR implantado e estão em uso de dupla antiagregação plaquetária (DAPT). Nesse ponto, colocar na balança risco e benefício de sangramento e trombose é crucial para escolher adequadamente o tratamento a ser instituído. Vale lembrar aqui que o uso de anticoagulante oral no TAVR mostrou aumentar a mortalidade quando comparada com a DAPT (leia aqui). Esse é mais um detalhe para o cardiologista colocar nessa balança delicada.

Atualmente a recomendação de uso do anticoagulante oral no TAVR se resume aos casos de trombose comprovada, mesmo que subclínica e seu uso leva a redução dos gradientes, com melhora significativa dos parâmetros hemodinâmicos. Aqui chamamos atenção para os casos de próteses infra-anulares que apresentam gradientes maiores do que as supra-anulares. Ter ciência disso pode evitar diagnóstico inadequado de trombose subclínica e inadvertidamente iniciar um anticoagulante oral.

Em resumo, até o momento não temos esse upgrade tecnológico para ficarmos tranquilos quanto a SVD e trombose, principalmente em casos de próteses pequenas ou de Valve-in-Valve.