O exame físico das valvopatias

O exame físico dos pacientes com valvopatia é muito rico e cheio de achados interessantes. Além da interpretação dos sopros, que é o principal sinal a ser pesquisados na ausculta desses indivíduos, podemos lançar mão de manobras que alteram transitoriamente os mecanismos de pré-carga e pós-carga e, portanto, o fluxo de sangue através da valva acometida.

Falaremos com mais detalhes nas postagens seguintes específicas de cada valvopatia, mas de forma resumida traremos:

Estenose aórtica
O sopro da estenose aórtica é tipicamente sistólico, mais intenso na base do coração e em formato de diamante, ou em crescendo-decrescendo. Tem como característica se encerrar antes da segunda bulha, o que ajuda a diferenciar do sopro sistólico regurgitativo da insuficiência mitral.

Insuficiência aórtica
O sopro da insuficiência aórtica é um sopro diastólico, de alta frequência e que se inicia logo após ao componente A2 da segunda bulha (portanto, início precoce). É aspirativo e em decrescendo, estando a gravidade mais correlacionada à duração do sopro do que a intensidade do mesmo. Casos de IC descompensada podem interromper o sopro mais cedo pela equalização das pressões do ventrículo esquerdo e aorta.

Estenose mitral
A estenose mitral, classicamente causa um sopro diastólico tipo ruflar, que, na presença de ritmo sinusal vem acompanhado de um reforço pré-sistólico (pelo aumento do fluxo transmitral durante a contração atrial). Em valvas doentes, mas não tão calcificadas, é possível ouvir, antes do sopro, um estalido de abertura, significando se tratar de uma valva não tão acometida e, portanto, passível de tratamento percutâneo com balão.

Insuficiência mitral
O sopro da IM é tipicamente holossistólico regurgitativo, ou seja, de intensidade contínua do início ao fim. Ocorre borramento da segunda bulha e esse fato ajuda a diferenciar do sopro da estenose aórtica que é em diamante e deixa a segunda bulha bem nítida na ausculta!

Insuficiência tricúspide
O sopro da insuficiência tricúspide é sistólico e com maior intensidade na borda inferior esquerda do esterno (foco tricúspide). Como na IM, também é um sopro contínuo e leva a um borramento da B2, mas tem variação da intensidade de acordo com o ciclo respiratório. Ao inspirar profundamente o sopro aumenta de intensidade, ocorrendo o contrário na expiração (Manobra de Rivero-Carballo).

Insuficiência mitral por prolapso de valva mitral
A insuficiência mitral apresenta uma variante na ausculta quando se trata de prolapso de valva mitral. Nesse caso, ocorre um sopro meso-telessistólico com borramento da B2. Em alguns casos em que a valva ainda não está muito degenerada, podemos ouvir um click mesossistólico antes do início do sopro.

Estenose aórtica com manobra de Valsalva
O sopro da estenose aórtica é sistólico em formato de diamante, deixando a B2 bem audível. Ao realizar a manobra de Valsalva, ocorre uma redução da pré-carga após alguns segundos, levando a um enchimento menor do VE. Isso ocasiona uma redução na intensidade do sopro sistólico da estenose aórtica, diferenciando-se do sopro da obstrução dinâmica da via de saída, comum na miocardiopatia hipertrófica.

Insuficiência mitral com manobra de Handgrip
O sopro da insuficiência mitral é tipicamente holossistólico regurgitativo, ou seja, de intensidade contínua do início ao fim.  Ao realizar a manobra de Handgrip, ocorre aumento da pós-carga devido elevação da resistência vascular periférica. Dessa forma, o ventrículo esquerdo ejeta maior quantidade de volume de sangue no átrio esquerdo através de uma valva mitral incompetente, fazendo a intensidade do sopro aumentar.

Estenose aórtica com manobra de agachamento
O sopro da estenose aórtica é sistólico em formato de diamante, deixando a B2 bem audível. Ao realizar a manobra de agachamento, ocorre um aumento da pré- carga devido a maior retorno venoso. Diante disso, o sopro da estenose aórtica aumenta de intensidade, já que agora há maior volume de sangue passando pela valva estenosada.

Literatura recomendada

1 – Braunwald, Eugene. Tratado de medicina cardiovascular. 10ª ed. São Paulo: roca, 2017. v.1 e v.2.

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