TAVI e Marcapasso
Formas de associação
Inicialmente indicada como abordagem terapêutica de escolha em pacientes portadores de estenose aórtica grave e com elevado risco cirúrgico, o implante percutâneo transcateter da válvula aórtica (do inglês TAVI – transcatheter aortic valve implantation) tem se mostrado cada vez mais uma alternativa segura à cirurgia valvar, podendo ser recomendado também para pacientes com variados níveis de risco cirúrgico.
Todavia, dada a proximidade do sistema de condução atrioventricular em relação à região subaórtica (Figura 1) e, por conseguinte, a possibilidade de dano ao mesmo durante o TAVI, a indicação de implante de marcapasso (MP) definitivo após o procedimento ainda é um achado comum quando comparada à troca valvar por via cirúrgica. Diante disso, diversos estudos buscaram identificar os fatores anatômicos, eletrocardiográficos e relacionados ao procedimento que poderiam predizer o implante do MP definitivo e melhor estratificar o risco de anormalidades de condução após o TAVR.
Do ponto de vista eletrocardiográfico, o bloqueio atrioventricular de alto grau e o surgimento de um bloqueio de ramo esquerdo (BRE) são as anormalidades de condução mais comuns após o TAVI. No entanto, em quase metade dos casos, há recuperação do ritmo de base dada à melhora do quadro inflamatório e edema tecidual causados durante o procedimento.
Sendo assim, é importante ressaltar que diversos fatores interferem na probabilidade de o paciente evoluir com um distúrbio de condução e, por fim, necessitar de estimulação cardíaca artificial (Figura 2). A valva auto-expansível (CoreValve®) associou-se a um maior risco de implante de MP (16.3% – 37.7% vs 4% – 24%), quando comparada à expansível por balão (SAPIEN 3®).
Variações anatômicas do sistema de condução atrioventricular (trajeto que o feixe de His realiza em relação ao septo interventricular, especialmente em sua porção membranosa) também interferem no que se diz respeito à incidência de anormalidades de condução após o procedimento endovascular. Ademais, distúrbios do sistema de condução pré-existentes, como BRD, BRE e bloqueio atrioventricular do 1º grau, foram associados a maiores taxas de implante de MP definitivo pós TAVI.
Por fim, outros fatores como gênero feminino e idade do paciente; história pregressa de diabetes, cirurgia de revascularização miocárdica prévias e aspectos relacionados ao procedimento (acesso transapical, pré-dilatação, por exemplo) mostraram-se relacionados a um maior risco de necessidade MP, de modo que foi desenvolvido um escore com a finalidade de melhor prever a necessidade de estimulação cardíaca após o TAVI (Emory Risk Score).
Quanto às consequências em longo prazo relacionadas a um novo distúrbio de condução pós-TAVI e necessidade de MP definitivo, os dados ainda são escassos. Entretanto, análises feitas a partir do estudo PARTNER mostraram que, após 1 ano do TAVI, a presença de BRE novo resultou em maior risco de MP definitivo e recuperação insatisfatória da fação de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) após o procedimento, mas não foi associado a maior mortalidade por todas as causas ou mortalidade cardiovascular.
Achados na mesma direção foram verificados em outros estudos, que também não encontraram associação entre BRE novo e mortalidade. Em contrapartida, achados mais recentes mostraram que um novo distúrbio de condução intraventricular pelo ramo esquerdo foi preditor de aumento de mortalidade, tanto por causa cardiovascular, quanto por todas as causas.
Metanálise recente conduzida por Faroux et al demonstrou que BRE se associa a aumento significativo na mortalidade por todas as causas e à implante de MP definitivo após 1 ano do TAVI, constituindo a evidência mais robusta que anormalidades do sistema de condução relacionadas ao procedimento confere impacto negativo na morbimortalidade após TAVI.
Dessa forma, conclui-se que apesar da adoção do TAVI como uma alternativa à substituição cirúrgica da valva ser cada vez mais presente no que tange à abordagem terapêutica da estenose aórtica, distúrbios do sistema de condução, como bloqueios de ramo e bloqueio atrioventricular de alto grau, exigindo, por conseguinte, implante de MP definitivo continuam a ser um achado comum após o procedimento. Ademais, nota-se que a probabilidade de colocação do MP após TAVI é altamente variável e depende de muitos fatores, tanto pré-existentes, quanto relacionados ao próprio procedimento.
Apesar da divergência na literatura, as evidências atuais mostram que distúrbios de condução intraventricular e necessidade de MP definitivo pós-procedimento em pacientes submetidos a TAVI estão associados a aumento da mortalidade.
Indicada classicamente em pacientes com estenose aórtica grave e elevado risco cirúrgico, as consequências sobre o sistema de condução elétrico na população mais jovem e com risco cirúrgico baixo/intermediário, que estão contempladas nos estudos e diretrizes mais recentes sobre o tema, todavia, ainda permanecem incertas. À luz do exposto, é importante enfatizar que precisamos conhecer as especificidades anatômicas, elétricas e clínicas durante o processo de decisão da melhor abordagem terapêutica. Outrossim, deve-se estar atento, também, a escolha da prótese e na técnica de realização do implante para minimizar o risco da necessidade de estimulação cardíaca artificial.
Literatura Sugerida:
1 – Sammour Y, Krishnaswamy A, Kumar A, Puri R, Tarakji KG, Bazarbashi N, et al. Incidence, Predictors, and Implications of Permanent Pacemaker Requirement After Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2021 Jan;14(2):115–34.
2 – Faroux L, Chen S, Muntané-Carol G, Regueiro A, Philippon F, Sondergaard L, et al. Clinical impact of conduction disturbances in transcatheter aortic valve replacement recipients: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2020 Aug 1;41(29):2771–81.
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