TAVI em baixo risco

As atuais diretrizes são muito claras na indicação de intervenção na estenose aórtica importante e na presença de sintomas. Isso é tão estabelecido que a discussão ainda se aprofunda na técnica de intervenção mais apropriada.

Em pacientes de alto risco cirúrgico ou considerados inoperáveis, a escolha para TAVI é mais fácil e os resultados são positivos. Já no outro espectro, de pacientes de baixo risco cirúrgico, as atuais diretrizes consideram ainda a abordagem cirúrgica convencional mais apropriada, principalmente pela quantidade de dados publicados anteriormente nessa coorte.

Mas as recentes publicações trouxeram dados muito fortes da abordagem transcateter em pacientes idosos considerados de baixo risco cirúrgico, levando a uma grande expansão dessa intervenção ao redor do mundo.

Em análises de mundo real, através de bancos de dados populacionais, poderíamos tentar extrair mais informações sobre a evolução desses pacientes, pois nos trials bem desenhados, uma série de perfis acabam sendo excluídos, embora um manejo adequado seja necessário em todas as circunstâncias.

Um dado interessante é que pelo menos metade dos pacientes de mundo real apresentam ao menos um critério clínico que levaria a exclusão dos protocolos metodologicamente desenhados do PARTNER 3 ou do Evolut Low Risk.

De forma geral, a taxa de mortalidade foi menor do que a estimada pelos escores cirúrgicos mais utilizados na abordagem em Heart Team, exceto pelos pacientes que apresentam doença multivalvar, com necessidade de abordagem concomitante, que evoluíram pior do que o estimado e nesses pacientes, sem a controlada seleção, a incidência de AVC incapacitante ficou perto dos 2% e foi igual entre os grupos TAVI e abordagem convencional.

Após esses achados, talvez seja um bom momento para discutirmos uma abordagem transcateter de diversas valvopatias concomitantemente, visto, mesmo considerados de baixo risco cirúrgico, esses indivíduos acabam evoluindo pior na abordagem cirúrgica convencional.

Quando eram abordados pacientes com valva aórtica bivalvar, ambas as técnicas apresentaram bons resultados com eventos adversos em muito baixa prevalência. A diferença basicamente se deu na idade, tendo mais casos em idades menores.

Com o avançar das tecnologias tanto diagnósticas, quanto intervencionistas, o timing adequado das abordagens deve mudar e os efeitos adversos tendem a se reduzir, o que pode mudar drasticamente esses achados em poucos anos.