TAVI em anatomias desfavoráveis

Sabemos que o TAVI é um procedimento de correção de uma estenose aórtica calcifica menos invasiva do que a troca valvar cirúrgica convencional e seu uso vem crescendo em diversos centros mundiais. No entanto, nem todos os pacientes são candidatos ao TAVI, principalmente por limitações técnicas do procedimento.

Alguns aspectos são sempre rastreados na avaliação pré-procedimento desses pacientes e são conhecidos como possíveis limitadores da técnica. Um desses pontos extremamente difundidos é o acesso vascular. Além das medidas de calibres dos vasos os aspectos de calcificação e curvatura das artérias femorais podem inviabilizar esse acesso, sendo necessária abordagens alternativas como axilar, carotídeo ou mesmo transapical, cada uma com seus desafios e potenciais complicadores.

As medidas de diâmetro do anel aórtico também podem criar desafios, visto que as próteses transcateter tem limites de dimensões a serem aplicados, podendo ser uma contraindicação formal a essa abordagem.

Um aspecto que poucos centros se preocupam e é pouco discutido na literatura é a angulação da aorta torácica e a valva aórtica. Pacientes que apresentam corações muito horizontalizados, apresentam angulações excessivas entre o plano de acesso da aorta e um adequado alinhamento coaxial do orifício valvar.

Isso pode impedir que o intervencionista consiga, ao subir a prótese pelo sistema de entrega, passar o plano valvar, visto que o dispositivo não consegue se angular o suficiente. Algumas técnicas podem ser usadas nesse contexto, como uma tentativa de valvoplastia pré-procedimento, aumentando a abertura valvar e facilitando o cruzamento com a prótese.

Recentemente outra técnica foi descrita e utilizada, em que o intervencionista leva o mesmo balão até a raiz da aorta e realiza uma insuflação parcial para que, ao ocupar essa região anatômica do aparato valvar aórtico, possa deslocar a prótese valvar em direção ao orifício da valva aórtica estenosada, ficando em um plano coaxial mais adequado.

Essa técnica tem a vantagem de não realizar uma valvoplastia prévia com seus riscos de insuficiência aórtica aguda, desprendimento de debris e AVC, bem como manipulações desnecessárias da valva aórtica.

Diante da expansão cada vez maior do procedimento, maior número de complicações e desafios podem aparecer e quem maneja pacientes com essa complexidade tem que estar atualizado e preparado para agir com elevada perícia. Centros com alta demanda tendem a vivenciar essas situações mais frequentemente.