Valve-in-Valve Mitral

As discussões sobre anticoagulação nas valvopatias são de longa data e uma série de conceitos básicos acabaram por serem alterados ao longo desses anos. A própria definição de FA valvar caiu por terra e hoje temos indicação do uso dos DOAC’s em diversos casos, exceto na presença de uma prótese mecânica ou de estenose mitral.

Embora muito se discuta, pouca evidência está disponível sobre o uso dos DOAC’s em próteses biológicas, principalmente nos meses iniciais, época em que a indicação do uso intermitente de anticoagulação pode ser necessário até uma adequada endotelização do dispositivo.

Nos casos de valve-in-valve mitral, esse conhecimento é ainda mais restrito, com diversas considerações sendo extrapoladas do implante cirúrgico de próteses biológicas.

Recentes estudos prospectivos, mas não randomizados, nos trazem alguma luz sobre esses aspectos relevantes em pacientes cada vez mais frequentes no dia a dia do cardiologista clínico.

Em casos de valve-in-valve com implante de prótese balão expansível, o risco de sangramento foi menor com o uso dos DOAC’s quando comparado com a varfarina e os eventos trombóticos foram semelhantes entre os grupos.

Ainda vale ressaltar que, pela questão do tempo necessário para adequação de posologia ajustada na varfarina fez o tempo de internação hospitalar do grupo que recebeu DOAC ser menor.

Por se tratar, na grande maioria dos casos, de pacientes com elevado risco cirúrgico e alta taxa de comorbidades associadas, sangramentos podem ser catastróficos na evolução do caso.

Um detalhe que merece atenção e pode ter influenciado em algum grau os resultados é a obrigatoriedade no uso da ponte de heparina no pós-operatório imediato dos pacientes que fariam uso da varfarina. É de conhecimento difuso que essa associação eleva os riscos de sangramento, principalmente em pacientes considerados de alto risco e cheios de comorbidades.

Outro aspecto é que nos casos sem uma indicação clara de anticoagulação permanente, o uso seja dos DOAC’s ou da varfarina foi descontinuada no terceiro mês conforme as diretrizes vigentes.

Em suma, aparentemente o uso dos DOAC’s parece uma boa estratégia nesse grupo de pacientes também, ampliando um pouco mais sua indicação e uso na rotina do cardiologista.