The Forgotten Valve

A intervenção na valvopatia tricúspide tem sua clara indicação quando ocorre concomitantemente à indicação de intervenção das valvopatias mitral e aórtica. Quando presente de maneira isolada, a indicação de intervenção ainda é motivo de controvérsias entre cirurgiões e cardiologistas, com mais prevalência na presença da estenose valvar.

É de senso comum que doenças da valva tricúspide levam a alterações hemodinâmicas no ciclo cardíaco que, a depender de sua gravidade, podem levar à insuficiência cardíaca direita, quadro clínico grave e com alta morbimortalidade. Conforme a mais recente diretriz da sociedade europeia de cardiologia, na presença de valvopatia tricúspide primária grave isolada, mesmo pacientes oligossintomáticos com dilatação ventricular ou declínio da função ventricular direita, a intervenção deve ser considerada.

Quando comparada ao tratamento cirúrgico isolado das valvas aórtica e mitral, a intervenção isolada da valva tricúspide apresenta mortalidade operatória de 2 a 3 vezes maior, ficando em torno de 8 a 9%. Essa diferença de desfecho pode ser explicada pelas patologias que levam à valvopatia tricúspide isolada, como por exemplo fibrilação atrial, hipertensão pulmonar e endocardite infecciosa, patologias que sabidamente apresentam alta morbimortalidade. Questões relevantes sobre a técnica cirúrgica tornam a intervenção valvar tricúspide ainda mais complexa, como sua relação anatômica com o nó atrioventricular e o posicionamento de seu ânulo fibroso, cerca de 2 mm abaixo da inserção de suas cúspides, local onde deve-se fixar os pontos durante a anuloplastia ou troca valvar.

Uma meta-análise recente com 15.069 pacientes submetidos à cirurgia da valva tricúspide isolada, comparou a plástica valvar com a troca valvar. Os resultados foram favoráveis à plástica valvar quando se tratava de desfechos no pós-operatório, como bloqueios atrioventriculares, necessidade de implante de marcapasso definitivo (IC 95%, p<0,001, OR 0,24-0,58), mortalidade (IC 95%, p = 0,05, OR 0,64-1,00) e menor incidência de insuficiência renal (IC 95%, p = 0,002, OR 0,72-0,93).

Outras estratégias de tratamento estão sendo exploradas para aperfeiçoar os desfechos de pacientes com valvopatia tricúspide grave. A intervenção transcateter tem sido estudada como uma abordagem menos invasiva para tratar a regurgitação tricúspide funcional. Em uma recente metanálise comparando o tratamento farmacológico isolado em oposição ao medicamentoso associado à intervenção transcateter, o grupo de pacientes que foi submetido à intervenção apresentou melhores desfechos e menor taxa de reinternação por insuficiência cardíaca. Benefícios esses que podem estar associados à redução da congestão venosa, melhora da função renal e consequentemente melhora da resposta clínica à terapia médica.

Portanto, conhecer a fisiopatologia da valvopatia tricúspide e a correta indicação das intervenções transcateter ou cirúrgica continuam como temas de amplo debate e importância. Somente assim o codinome “forgotten valve” estará resignado ao passado.