Implantes de valvas aórticas transcateter (TAVI) dentro de outras próteses recebem o nome genérico de valve-in-valve (ViV), sendo uma alternativa à cirurgia para remover as valvas antigas e implantar novas. Pacientes de alto risco cirúrgico podem se beneficiar de tal procedimento, visto que reoperações em cirurgia cardíaca são por si só mais arriscadas devido as aderências das estruturas mediastinais com o esterno. 

De fato, os resultados de ViV TAVI em comparação com reoperações de troca de valva aórtica (TVAO) já são promissores, sendo a maior limitação para tal procedimento o fato de que por não haver a remoção da valva antiga, há restrição do tamanho valvar possível de ser implantado, correndo o risco de deixar o paciente com mismatch, ou seja, uma desproporção entre o tamanho da prótese e das necessidades do paciente, com suas danosas consequências. Nesse contexto a técnica de fraturar o anel da bioprótese e consequentemente implantar valvas maiores se faz bastante útil.

Para pesquisar os desfechos dessa técnica, foi conduzido uma revisão sistemática e meta análise. Por surpresa, foram encontrados apenas 4 estudos que se encaixavam dentro dos critérios da pesquisa que eram: 

• Estudos com pacientes que foram submetidos a TVAO no passado e que estavam evoluindo com deterioração da prótese e 
• Foram submetidos a fratura do anel protético + ViV TAVI e
• Pacientes que foram avaliados antes e depois do procedimento. 

Os desfechos analisados foram mortalidade em 30 dias, rotura anular, AVC, leak paravalvar, implante de marcapasso definitivo, obstrução coronariana, a média dos gradientes e a área da valva aórtica. Todos os estudos foram tipo retrospectivo e observacionais, e ao todo somaram 242 pacientes. A idade dos pacientes variou de 73 a 84 anos.

Os principais resultados encontrados foram: 

• mortalidade 30 dias: 2,1%, 
• rotura de anel aórtico: < 1%, 
• AVC: < 1,5%, 
• leak paravalvar: < 1%, 
• obstrução coronariana < 1,5%, 
• implante de marcapasso definitivo: < 1%. 

As diferenças entre gradiente e área valvar aórtica foram de -26,7 e de 0,55 respectivamente. 

Realmente os achados principais são animadores pela baixa taxa de complicações severas. Porém, é preocupante o achado das médias da área da valva aórtica, variando de 1,05 a 1,5cm2. Indexando essa pequena area valvar à superfície corporal dos pacientes, em geral teríamos uma alta chance de mismatch grave (< 0,65cm²/m²), sendo isso preocupante. 

Importante consideração é a de que grande parte da valva aórtica implantada na cirurgia de TVAO inicial dos pacientes desse estudo eram pequenas (< 23mm), o que leva a crer que parte desses pacientes poderia já ter algum grau de mismatch.

Um dos principais conceitos mundo afora na condução de pacientes com patologias estruturais cardíacas é a ideia de “lifetime management” ou, manejo ao longo da vida. Considerando que o paciente com estenose aórtica severa tenha o diagnóstico com indicação de intervenção entre 50-60 anos, preferencialmente seria submetido a cirurgia. 

Esta por sua vez tem papel fundamental na vida do paciente e definirá se ele será candidato a várias ViV TAVI com sucesso e sem mismatch ou não. Ao implantar uma valva aórtica grande (preferencialmente 25 ou maior), o cirurgião abre espaço para que, após a deterioração da bioprótese, com aproximadamente 10 anos, o paciente seja submetido a uma ViV TAVI com implante de uma prótese grande, ao qual ainda permitirá um novo ViV TAVI no futuro, livrando o paciente de várias reoperações. 

E para pacientes com anéis aórticos pequenos é fundamental que o cirurgião saiba fazer a ampliação do anel, como já discutido anteriormente e bem demonstrado em outra meta análise e aqui em parceria com o thevalveclub.

Por fim, vale a pena ressaltar novamente o tamanho limitado da amostra e as características dos estudos avaliados – retrospectivos e observacionais; não anulando a mensagem final do trabalho de que fratura de bioprótese permite o implante de próteses que terão área maior, com menor gradiente e até então com risco relativamente baixo de complicações severas.