Trombose em TAVI

A via final das valvopatias, mais pronunciadamente nas de etiologia primária é a troca valvar com implante de uma prótese no lugar da valva nativa disfuncionante.

A discussão de qual o melhor dispositivo passa por diversas situações e a primeira divisão a ser feita é entre a prótese biológica da mecânica.

De forma bem pragmática e superficial, temos que as próteses biológicas tem como vantagem a não necessidade de anticoagulação contínua, mas um risco aumentado de deterioração ao longo dos anos de seus folhetos.

Quando estudamos a fundo a fisiopatologia dessa deterioração, encontramos diversos indícios de microtromboses subclínicas que dão o start no processo de deposição de cálcio na prótese.

Muito baseado nisso, é atualmente recomendado que, na presença de biopróteses recém implantadas, se mantenha a anticoagulação por alguns meses, período de maior risco trombogênico e que ainda não ocorreu uma adequada endotelização do dispositivo.

A verdade é que pouco se dava importância a esses fenômenos até que as indicações de implantes de biopróteses passaram a ser mais discutidos em idades mais jovens, em pacientes com grande longevidade e maior risco de deterioração.

Observando as próteses TAVI, novos conceitos surgiram e trouxeram mais entendimento a essa fisiopatologia. O conceito de HALT veio para assinalar a deposição de plaquetas e fibrinas nos folhetos, mas que não traziam repercussão clínica. Nem mesmo grandes elevações dos gradientes eram notadas, mas após grande investigação, havia, nesses pacientes um risco maior de deterioração e até mesmo quadros de demência, secundários a microembolizações, embora esse último dado ainda seja muito discutido na literatura.

Mesmo que esses indivíduos não manifestem nenhuma sintomatologia, em uma importante metanálise, foi visto que a presença dessa alteração na prótese biológica elevava o risco de fenômenos tromboembólicos para sistema nervoso central em 2,6 vezes. Lembrando que talvez a etiologia da demência nesses quadros seja exatamente a microembolização repetidas vezes ao longo dos anos.

De todas as estratégias terapêuticas discutidas nos pacientes após o TAVI, a anticoagulação oral é a que apresenta menor incidência de HALT, comparado à dupla antiagregação ou antiagregação simples, que tem a mesma incidência desse desfecho.

Diante do exposto, talvez o tratamento mais agressivo nesses pacientes que apresentem HALT seja interessante, pois a introdução de anticoagulação oral nesses casos, resolve praticamente a totalidade dos casos, evitando o risco desses fenômenos embólicos, embora a própria natureza do tratamento eleve os riscos de sangramento.

A grande questão aqui é como rastrear esses casos. Afinal, a ecocardiografia que é o padrão ouro não apresenta grande sensibilidade para demonstrar o HALT e é muito importante nos quadros mais exuberantes de trombose com elevação dos gradientes e redução da mobilidade. O melhor método diagnóstico aqui é a tomografia, mas seguem questionamentos importantes sobre exposição a contraste e radiação, bem como o momento certo para se realizar esse screening.

Talvez se encontrarmos um subgrupo com maior risco, fique mais fácil indicar essa estratégia e tem-se na literatura que obesidade, sexo masculino e próteses com folhetos intra-anulares.

As próteses supra-anulares por características levam a uma conformação anatômica com os seios de valsalva que proporciona a uma menor exposição lentificada ao sangue, reduzindo ainda mais o risco de trombose.