Valvopatia degenerativa

Pacientes idosos são sempre muito complexos e demandam uma abordagem multidisciplinar abrangente e estudar esse grupo de pacientes traz uma série de insights dentro da cardiologia, desde os estudos primordiais da doença coronariana obstrutiva. A idade, por si só, é um reconhecido fator de risco para doenças degenerativas cardiovasculares e com a discussão cada vez mais direcionada para as cardiopatias estruturais, buscou-se entender o comportamento dessas patologias nesse espectro.

Muito se debate sobre a estenose aórtica ter os mesmos fatores de risco que encontramos doença coronariana, visto que suas fisiopatologias são muito semelhantes pelo depósito de cálcio e fibrose do endotélio. Enquanto na doença coronariana temos a redução luminal do vaso, na doença valvar, temos a perda de mobilidade dos folhetos e disfunção majoritariamente do tipo estenose.

Em uma análise populacional escandinava, mais de 3,5 milhões de pacientes foram acompanhados por quase 20 anos, buscando-se entender a correlação entre diabetes, seja tipo 1 ou tipo 2 e doença valvar degenerativa e os achados são interessantes. Afinal a presença de diabetes torna o paciente de alto risco para doença coronariana, mas será que esse achado é refletido nas valvopatias?

De forma geral, tanto a valvopatia aórtica, quanto a mitral, apresentam elevada prevalência independente do paciente ter diabetes, mas a lesão do tipo estenose na valva mitral e da aórtica são mais prevalentes no grupo de diabéticos. Já a lesões do tipo regurgitativa são menos frequentes, apontando para a fisiopatologia da fibrose e calcificação no desenvolvimento dessas disfunções.

Em pacientes portadores de diabetes tipo 2, havia um risco 62% maior de desenvolver estenose aórtica calcifica e de 128% de desenvolver estenose mitral, enquanto os riscos de desenvolver regurgitação dessas valvas eram menores do que na população sem diabetes. Quando o paciente apresentava diabetes do tipo 1, o risco de desenvolver as lesões estenóticas eram ainda maiores, com maior acometimento da valva mitral, até porque, esses pacientes ficavam expostos a alterações metabólicas por mais tempo, visto o surgimento dessa doença ser em idades menores.

É curioso observar que, ainda nesse grupo de pacientes, um adequado controle dos fatores de risco e níveis séricos de glicose não isentavam esses pacientes do risco de desenvolver lesões estenóticas do lado esquerdo do coração, apontando para um complexo sistema de alterações metabólicas nos pacientes diabéticos, não sendo apenas a alteração da glicemia o fator agressor nas lesões endoteliais.

Como a fisiopatologia da regurgitação mitral é diferente e tem seu componente funcional como maior prevalente na população global, pacientes que apresentavam descontrole do diabetes apresentavam maior incidência de insuficiência mitral, muito provavelmente por doença coronariana concomitante levando a miocardiopatia dilatada e, consequentemente, disfunção funcional da valva mitral.

Vale ressaltar que esses achados nessa coorte se referem ao risco de desenvolver determinada patologia e não exatamente prevalência dessas doenças, pois a estenose mitral calcifica ainda apresenta prevalência populacional reduzida e concentrada nos octagenários ou nonagenários. Isso se da pois se trata de uma doença degenerativa e a área mitral ser bem maior do que a aórtica, demandando por si só mais tempo até termos repercussões clínicas consideráveis.

Outro ponto que não pode ser desconsiderado é que essa avaliação se deu numa coorte em que a doença reumática é praticamente inexistente. No nosso meio, o Brasil, esses achados não são extrapoláveis e devem apenas alimentar novas ideias na observação do paciente portador de cardiopatia estrutural.

A compreensão maior dessa avaliação populacional é entendermos que os fatores de risco cardiovasculares tradicionalmente discutidos e que apresentam reconhecido impacto negativo na sobrevida também se aplicam na doença valvar, tornando esses pacientes que não apresentam controle adequado, extremamente complexos, afinal, não seria incomum coexistirem doença coronariana, lesões estenóticas valvares e comorbidades que tornam seu acompanhamento um grande desafio.