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Valvopatias e esportes competitivos

Desmistificando a prática de atividade física

As valvopatias normalmente decorrem de processos degenerativos, principalmente afetando indivíduos após a quinta década de vida. Por outro lado, com o avanço dos métodos de investigação e realização de avaliações cardiológicas preventivas em ampla escala, o número de diagnósticos em jovens aumentou de forma considerável e suas principais etiologias diferem da população mais idosa, predominando o prolapso da valva mitral, a valva aórtica bicúspide e as sequelas de doenças reumáticas. 

Dentro do universo de portadores de doenças valvares, há uma significante parcela com interesse na realização de esportes competitivos. Sabe-se que a atividade física na população geral reduz o risco de diversas doenças cardiovasculares e metabólicas, além de proporcionar melhor qualidade de vida, devendo, portanto, ser encorajada. Contudo, a realização de exercícios em alta intensidade pode promover aumento da pré e pós-carga, predispondo ao remodelamento cardíaco, hipertensão pulmonar e arritmias, o que pode interferir na evolução e prognóstico de doenças de base. 

Nesse contexto, há uma recorrente dúvida sobre o impacto da atividade física (especialmente a competitiva) na evolução das doenças valvares, e se os mesmos benefícios encontrados na população geral também se aplicam a essa população específica. Sendo assim, a Associação Europeia de Cardiologia Preventiva (EAPC), baseada predominantemente em opiniões de especialistas e experiências clínicas, criou um documento no qual são descritas recomendações para a prática esportiva neste grupo.

Importante ressaltar que, para adequada conduta clínica, o diagnóstico correto da valvopatia e sua classificação são de suma importância e podem ser desafiadores, já que a maioria dessa população é assintomática. Assim, o exame físico detalhado, com cuidadosa ausculta cardíaca para avaliação de bulhas, sopros e desdobramentos é essencial. Quando a doença se apresenta avançada, os principais sintomas relatados são: desconforto torácico e dispneia desproporcional durante o esforço, tonturas, palpitações e, em casos mais graves, síncope. Interessante notar que, conforme detalhado na tabela 1, as estenoses são mais graves que as insuficiências, gerando mais sintomas, limitação funcional e impondo maior restrição à atividade física competitiva.

Após o exame físico, o próximo passo é a avaliação com exames de imagem. Habitualmente, por seu fácil acesso, custo-efetividade e precisão para avaliação valvar, utiliza-se o ecocardiograma transtorácico como exame de primeira linha. Porém, conforme indicação, podem ser solicitadas ressonância magnética de coração, ecocardiograma transesofágico, ecocardiograma com estresse, teste ergométrico, TCPE (teste cardiopulmonar de esforço) e Holter 24 horas para avaliação complementar. 

Após estabelecida a gravidade da valvopatia, deve-se analisar outros parâmetros, como: sintomatologia, desempenho em teste funcionais, pressão da artéria pulmonar (PSAP) e arritmias complexas para estabelecer a conduta (vide tabela 1). Em condições ideais, todos os atletas devem realizar o TCPE com protocolo que se assemelhe ao esforço esperado em suas práticas, avaliando capacidade funcional, resposta da pressão arterial no exercício, presença de isquemia e arritmias.

A tabela a seguir sumariza as condutas sugeridas pelo EAPC de acordo com valva acometida e sua gravidade:

PVM = prolapso da válvula mitral // HAS = hipertensão arterial sistêmica // PSAP = pressão sistólica da artéria pulmonar // DDVE = diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo // FE = fração de ejeção // VD = ventrículo direito// VE = ventrículo esquerdo // DSVE = diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo // 

*Para consultar a tabela classificando os diferentes tipos de esportes, clique no LINK 

Particularidades além da tabela:

  • Pacientes anticoagulados estão liberados para prática de atividade física, desde que não tenha contato físico, pelo risco de sangramento.
  • Indivíduos com endocardite prévia, valvas protéticas ou doença cardíaca congênita, pelo alto risco para endocardite devem receber antibioticoprofilaxia e a sua manutenção sistemática deve ser estritamente observada. 
  • São marcadores de risco para morte súbita no Prolapso de Valva Mitral (independente do grau de regurgitação): prolapso de dois folhetos, disjunção mitral anular, fibrose miocárdica nos músculos papilares, inversão de onda T em derivações inferiores e extra-sístoles ventriculares com morfologia de bloqueio de ramo direito ou eixo superior.
  • O acometimento multivalvar ocorre principalmente como consequência de febre reumática, doenças valvares mixomatosas ou endocardite infecciosa. Nestes casos, as recomendações de exercício são governadas pela doença valvar de maior severidade
  • Nos casos de troca de valva, se a função ventricular estiver normal e PSAP dentro do limite, devem-se assumir as mesmas limitações de exercício como assintomáticos com doença moderada
  • Na valva aórtica bicúspide o acompanhamento é semelhante ao trivalvular, sendo indicado acompanhamento regular para avaliação de progressão em casos de dilatação. Casos especiais como raiz aórtica ≥ 43 mm em homens altos e ≥ 39 mm em mulheres altas é aconselhável desencorajar atividades dinâmicas, devido maior correlação destas atividades com o aumento do diâmetro aórtico, medidas de 45-50 mm apenas a prática de esportes de resistência qualificados, mistos ou de baixa intensidade são recomendados.

A dilatação do VE é uma alteração fisiológica muitas vezes observada em atletas, sendo mais comum em homens e esportes de resistência. Para avaliação de sobrecarga do VE é importante considerar outros fatores: PSAP, capacidade funcional e reserva do miocárdio.

 

Literatura Sugerida: 

1 – VAN BUUREN, Frank et al. Athletes with valvular heart disease and competitive sports: a position statement of the Sport Cardiology Section of the European Association of Preventive Cardiology. European Journal of Preventive Cardiology, 2021.

Confira o artigo completo

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