A IT na IM funcional

Nova análise do COAPT

A insuficiência tricúspide é uma valvopatia comum nos pacientes portadores de insuficiência mitral funcional com queda da fração de ejeção do VE. Em até 30% as valvopatias coexistem e isso, claramente prejudica o prognóstico e a sobrevida do paciente.

Muito ainda se discute sobre o comportamento da valva tricúspide após a correção de uma insuficiência mitral. Do ponto de vista cirúrgico, parece claro que a abordagem deve ser concomitante no mesmo tempo operatório, com já abordamos outras vezes aqui no thevalveclub, mas e quando abordamos a mitral de forma percutânea?

Será que a gravidade da IT antes do tratamento da mitral interfere na evolução?

Para responder essa questão, foi realizada uma subanálise dos pacientes do COAPT, que foi um grande trial comparando tratamento clínico otimizado isolado com implante de Mitraclip adicionado à terapêutica com resultados favoráveis ao implante do dispositivo.

Os resultados são muito interessantes e merecem ser destacados. Foi encontrada associação entre insuficiência tricúspide importante e insuficiência mitral importante, assinalando que a IT é um marcador de gravidade. Mas também foi visto que IT moderada piorou a evolução dos pacientes tratados apenas com medicamentos, o que não foi encontrado no grupo tratado também com o Mitraclip, mostrando ser a IT também variável de gravidade.

A correção da IM com Mitraclip não apresentou impacto no grau da IT em 30 dias, mostrando que a IT pode ser uma patologia que corre paralelamente ao acometimento mitral.

A correlação fisiopatológica entre aumento das pressões de enchimento do lado esquerdo com dilatação e repercussão do lado direito foi confirmada pela associação entre IM e IT importante, mas um aspecto chama atenção. Pacientes com IT importante tinham cavidades menores do VE, trazendo algumas suspeitas de termos interdependência ventricular nesses casos, dentro de um espaço pericárdico fixo.

Também pode ser secundário a um paciente com IM desproporcional, ou seja, ventrículo pequeno que não acomoda bem o volume regurgitante elevado e, por isso, eleva ainda mais as pressões e apresenta maiores repercussões.

No acompanhamento a longo prazo, o impacto da IT nos pacientes parece não ter sido importante, pois a mortalidade naqueles com IT moderada ou importante ficou igual em ambos os grupos. Dessa forma, embora o tratamento combinado das duas valvopatias por via percutânea pareça interessante, ainda faltam dados maiores para estabelecermos se a abordagem concomitante é resolutiva ou se a IT pode se comportar apenas como marcador de gravidade.

Vale ressaltar que o COAPT excluiu os pacientes com HP severa ou disfunção sistólica do VD de grau importante, ficando difícil a extrapolação para esse grupo de pacientes.

Em resumo, esses achados nos mostram que a IT é um marcador de maior gravidade por elevação das pressões de enchimento e tem impacto negativo nos pacientes tratados apenas com medicamentos. O tratamento da IM com Mitraclip parece não interferir na evolução da IT, mas os casos mais graves com maiores repercussões foram excluídos, fazendo com que a dúvida permaneça. Um novo trabalho que aborde esses casos e o tratamento concomitante das duas valvopatias pode exaurir essas perguntas.

Literatura Sugerida:

  1. Hahn RT, Asch F, Weissman NJ, et al. Impact of Tricuspid Regurgitation on Clinical Outcomes: The COAPT Trial. J Am Coll Cardiol. 2020 Sep 15;76(11):1305-1314.


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