Estenose Mitral

Como explicado na nossa postagem anterior, a estenose mitral é ocasionada pelo surgimento de um gradiente diastólico entre átrio esquerdo e ventrículo esquerdo devido a uma redução da área valvar mitral por diversos motivos.

Essa elevação de pressão repercute no interior do átrio e retrogradamente nos venocapilares pulmonares. Por não existir válvula nessa topografia anatômica, a hipertensão gerada pode, inclusive, ser notada na artéria pulmonar, desenvolvendo hipertensão arterial pulmonar secundário a uma elevação da pressão atrial esquerda.

Etiologia

A principal causa de estenose mitral é a etiologia reumática, sendo responsável por aproximadamente 95% dos casos. Entender a manifestação reumática é fundamental para um adequado diagnóstico etiológico.

A febre reumática é uma doença autoimune secundária a uma infecção da orofaringe pelo streptococcus do grupo A de lancefild. O sistema imune, ao originar uma resposta contra proteínas bacterianas, gera anticorpos que tem reação cruzada com proteínas presentes no coração, articulação e sistema nervoso central.

O acometimento cardíaco é o único capaz de provocar sequelas e ter manifestação crônica. Histopatologicamente o achado de nódulo de XXXXX é patognomônico, mas anatomicamente, o que define o diagnóstico é a presença de fusão comissural. De forma aguda a valva inflamada pode apresentar insuficiência, mas uma vez evoluída, a inflamação gera retração, fibrose e fusão das comissuras, podendo apresentar redução da área valvar efetiva.

Em países em desenvolvimento, como o Brasil, a prevalência de estenose mitral reumática ainda é elevada, mas em países desenvolvidos, com adequado sistema de saúde, é cada vez mais raro encontrarmos esse envolvimento mitral.

Com a fusão das comissuras, durante a diástole, o folheto anterior adota uma conformação clássica chamada de cúpula, domus ou taco de Hoquey. Isso ocorre devido a uma superfície maior desse folheto em comparação com o posterior que tem sua mobilidade reduzida nesse momento do ciclo cardíaco. Assim, encontramos a descrição ecocardiográfica de abertura em cúpula do folheto anterior e redução da mobilidade do posterior.

Uma outra etiologia que vem ganhando espaço nas casuísticas dos países desenvolvidos é a degeneração calcífica, levando ao chamado MAC – Mitral Annulus Calcification. Indivíduos idosos, portadores de diversos fatores de risco para doença coronariana podem evoluir com calcificação do anel mitral que com o progredir, pode atrapalhar à adequada abertura valvar. Em indivíduos acima de 80 anos, podemos encontrar 2,5% de portadores de estenose mitral calcífica importante.

Outras etiologias são mais raras, mas podem ocorrer, como a etiologia congênita, endocardite infecciosa ou secundário a carcinomatose na presença de shunt direita-esquerda.

Literatura sugerida:

1 – Otto CM, Bonow RO. A Valvular Heart Disease – A companion to Braunwald’s Heart Disease. Fourth Edition, 2014.