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A punção Transeptal

Tipos…

A punção transeptal é uma rotina na cardiologia intervencionista desde que a valvotomia mitral percutânea passou a ser utilizada na estenose mitral reumática. A partir dos conhecimentos adquiridos com esses casos, passou a ser a via de escolha para cruzar a circulação denominada venosa para a arterial.

O grande objetivo dessa técnica é propiciar um acesso venoso para intervenções que devem ocorrer do lado esquerdo do coração.

E por qual razão?

Simples, tentar reduzir os riscos de complicações hemorrágicas graves. Vasos venosos tem uma expansibilidade mais controlada e previsível do que vasos arteriais. Além do mais, por serem vasos que lidam com pressões de enchimento menores do que os vasos arteriais, em casos de acidentes, o controle hemorrágico é menos desafiador, através de compressão e reparo cirúrgico, quando necessário.

Assim, foi possível viabilizar introdutores calibrosos, como os de 17 frenchs que muito provavelmente não seriam possíveis de serem utilizados por via arterial.

No entanto, com o número cada vez maior de dispositivos e técnicas distintas de abordagem percutânea, a punção transeptal deixou de ser simplesmente um cruzamento entre circulações cardíacas.

O local exato da punção, bem como o perfeito conhecimento da anatomia do septo interatrial e as estruturas circundantes passou a ser decisivo na tomada de decisão. O ecocardiografista passou a ser mais exigido do que simplesmente “abrir a janela bicaval” na ecocardiografia transesofágica. Agora ele precisa reconstruir tridimensionalmente o septo, apontar a fossa oval e guiar precisamente a passagem de um guia ou cateter.

Imaginando a fossa oval como um relógio para nos orientarmos, quando pensamos em abordagem para MitraClip, devemos buscar uma punção na borda superior e posterior da fossa, ou seja, entre 12 e 2 horas nesse relógio imaginário. A grande maioria dos casos necessita de uma punção alta, perto do teto do átrio esquerdo, em torno de 4-4,5cm distante do anel mitral.

Já implantes de Valve-in-Valve e suas variantes Ring e Mac, costumam ser mais baixas, inferior e posterior à fossa oval, numa topografia mais próxima ao anel átrio-ventricular.

Abordagens para fechamento de Leak para-protético são diferentes. A dificuldade reside na localização do Leak ao redor do anel para que a adequada manipulação dos cateteres seja viável. Assim, não é incomum punções baixas para determinadas localizações e punções altas para outras, devendo ser feito um adequado estudo anatômico pré-procedimento.

Assim, conhecer a anatomia e as correlações do septo atrial também faz parte do cardiologista que se propõe a tratar cardiopatia estrutural com a tecnologia atualmente disponível.

Literatura Sugerida:

1 – Little SH, Bapat V, Blanke P, Guerrero M, Rajagopal V, Siegel R. Imaging Guidance for Transcatheter Mitral Valve Intervention on Prosthetic Valves, Rings, and Annular Calcification. JACC Cardiovasc Imaging. 2021 Jan;14(1):22-40.

2 – Alkhouli M, Rihal CS, Holmes DR Jr. Transseptal Techniques for Emerging Structural Heart Interventions. JACC Cardiovasc Interv. 2016 Dec 26;9(24):2465-2480.

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