A punção transeptal é uma rotina na cardiologia intervencionista desde que a valvotomia mitral percutânea passou a ser utilizada na estenose mitral reumática. A partir dos conhecimentos adquiridos com esses casos, passou a ser a via de escolha para cruzar a circulação denominada venosa para a arterial.

O grande objetivo dessa técnica é propiciar um acesso venoso para intervenções que devem ocorrer do lado esquerdo do coração.

E por qual razão?

Simples, tentar reduzir os riscos de complicações hemorrágicas graves. Vasos venosos tem uma expansibilidade mais controlada e previsível do que vasos arteriais. Além do mais, por serem vasos que lidam com pressões de enchimento menores do que os vasos arteriais, em casos de acidentes, o controle hemorrágico é menos desafiador, através de compressão e reparo cirúrgico, quando necessário.

Assim, foi possível viabilizar introdutores calibrosos, como os de 17 frenchs que muito provavelmente não seriam possíveis de serem utilizados por via arterial.

No entanto, com o número cada vez maior de dispositivos e técnicas distintas de abordagem percutânea, a punção transeptal deixou de ser simplesmente um cruzamento entre circulações cardíacas.

O local exato da punção, bem como o perfeito conhecimento da anatomia do septo interatrial e as estruturas circundantes passou a ser decisivo na tomada de decisão. O ecocardiografista passou a ser mais exigido do que simplesmente “abrir a janela bicaval” na ecocardiografia transesofágica. Agora ele precisa reconstruir tridimensionalmente o septo, apontar a fossa oval e guiar precisamente a passagem de um guia ou cateter.

Imaginando a fossa oval como um relógio para nos orientarmos, quando pensamos em abordagem para MitraClip, devemos buscar uma punção na borda superior e posterior da fossa, ou seja, entre 12 e 2 horas nesse relógio imaginário. A grande maioria dos casos necessita de uma punção alta, perto do teto do átrio esquerdo, em torno de 4-4,5cm distante do anel mitral.

Já implantes de Valve-in-Valve e suas variantes Ring e Mac, costumam ser mais baixas, inferior e posterior à fossa oval, numa topografia mais próxima ao anel átrio-ventricular.

Abordagens para fechamento de Leak para-protético são diferentes. A dificuldade reside na localização do Leak ao redor do anel para que a adequada manipulação dos cateteres seja viável. Assim, não é incomum punções baixas para determinadas localizações e punções altas para outras, devendo ser feito um adequado estudo anatômico pré-procedimento.

Assim, conhecer a anatomia e as correlações do septo atrial também faz parte do cardiologista que se propõe a tratar cardiopatia estrutural com a tecnologia atualmente disponível.