Amiloidose na Estenose Aórtica

Cada vez mais entendida

O estudo da estenose aórtica evolui rápido após o advento do TAVI no início dos anos 2000. Desde então, diversos esforços estão sendo direcionados para que a evolução natural e diversos aspectos da estenose aórtica fossem mais bem elucidados.

Assim ocorreu com as manifestações de remodelamento como a hipertrofia ventricular. Sabemos que a lei de La Place regula o sensível equilíbrio entre espessura de parede e diâmetro cavitário com o objetivo de manter estável o stress miocárdico ao longo do ciclo.

Mas com as novas ferramentas diagnósticas, passamos e descobrir que diversos casos de estenose aórtica tinham uma hipertrofia ventricular por razões outras além da pós-carga aumentada, como no caso da amiloidose cardíaca.

Processo infiltrativo por deposição de fibrilas amiloides levando a aumento da espessura miocárdica e disfunção diastólica pronunciada. Embora, muitas vezes o clínico se veja diante de uma dúvida sobre a origem da sintomatologia, aparentemente, a amiloidose não causava prejuízo na sobrevida dos pacientes portadores de estenose aórtica concomitante.

Novas análises dessa coorte mostram que esses idosos acometidos por ambas as patologias costumam ser mais sintomáticos e apresentam marcadores séricos mais elevados. Ainda, um menor número desses indivíduos era referenciado para a correção da estenose aórtica por TAVI.

Um fato interessante é que, em caso de ser submetido à intervenção proposta, a evolução do paciente era idêntica àquele que não apresentava os depósitos amiloides. Assim, o clínico entendia que uma parte desses pacientes era muito sintomático e já havia cruzado a linha ideal de intervenção, mas os resultados parecem desmentir essa impressão.

Atualmente entende-se que a amiloidose está presente em até 15% dos indivíduos com estenose aórtica importante que demandem correção intervencionista. Cabe ressaltar que, nessa população idosa, sempre é mandatório investigar a presença das diversas formas de amiloidose, embora a maioria seja a forma ATTR.

Embora a discussão de tratamento fútil seja levantada em diversas avaliações desses indivíduos, uma abordagem mais ampla e completa com Heart Team especializado parece ser a melhor alternativa, pois determinadas intervenções clínicas podem ajustar o quadro e propiciar a chance de um tratamento que coloca o indivíduo na mesma curva de sobrevida do que aquele sem a amiloidose.

Como a investigação com cintilografia ainda é cara e escassa, foi proposto um rastreio clínico para selecionar aqueles casos com maior probabilidade de ter amiloidose. Utilizando critérios como: presença de síndrome do túnel do carpo, BRD, idade acima de 85 anos, septo > 18mm e alguns exames laboratoriais, o indivíduo é pontuado de acordo com o risco.

Há ainda quem diga que o estímulo da pós-carga no VE causado pela estenose aórtica “prepare” o músculo cardíaco para o depósito das fibrilas, sendo um fator predisponente ao início do acometimento cardíaco, mas ainda se trata de modelo experimental.

Literatura Sugerida:
1 – Nitsche C, Scully PR, Patel KP, et al. Prevalence and Outcomes of Concomitant Aortic Stenosis and Cardiac Amyloidosis. J Am Coll Cardiol. 2021 Jan 19;77(2):128-139.

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