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Anatomia e função da Tricúspide
Como avaliar a anatomia?[/vc_column_text][vc_column_text]
A válvula tricúspide era considerada até meados da década de 80 do século passado uma estrutura sem importância quando se falava em prognóstico. Publicações ainda mais antigas chegavam a dizer que o refluxo tricuspídeo seria fisiologicamente uma válvula de escape para proteger o ventrículo direito, o que hoje é um conceito absurdo. Com o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas mais adequadas para as valvas do lado esquerdo e com a melhora de sobrevida desses indivíduos, uma doença à direita passou a ter mais importância, pois poderia apresentar agora, repercussão a longo prazo.
Diante disso, recentemente passou-se a investigar melhor o chamado complexo “válvulo-ventricular” do lado direito com novos métodos diagnósticos, além da ecocardiografia bidimensional.
Vale ressaltar a anatomia complexa da valva tricúspide, composta por 3 folhetos, músculos papilares, cordas tendíneas e um anel fibroso (em forma de cela) que anatomicamente fica quase na vertical. O folheto anterior é o maior e o septal o menor, sendo que esse último se insere pelo menos 10 mm mais apical do que a inserção septal do folheto anterior da valva mitral.
A medida ecocardiográfica clássica do anel tricúspide ocorre pela janela apical de 4 câmaras com valores que variam de 25 a 39mm, de acordo com algumas publicações (clique aqui). No entanto, a perfeita avaliação dos folhetos fica prejudicada, devido seu posicionamento e variabilidade anatômica exuberante, diferente das outras valvas cardíacas. A complementação transesofágica muitas vezes acrescenta pouca informação, pois diferente da mitral, a tricúspide se localiza bem anterior no tórax. Já a utilização do método tridimensional pode trazer melhor definição anatômica, como “tethering”, tração e orifícios de refluxo elipsoides, mais importantes para uma programação de abordagem percutânea.
O papel da tomografia na avaliação da valva tricúspide se resume basicamente nas medidas estáticas de sua anatomia. A presença de falha de coaptação entre os folhetos, bem como um possível deslocamento espacial do anel são muito bem avaliadas pela tomografia, mas aspectos funcionais deixam a desejar. Nesse ponto, a ressonância cardíaca é o método de escolha para complementar uma avaliação ecocardiográfica inicial, trazendo boa acurácia nas medidas anatômicas e funcionais.
A análise, tanto ecocardiográfica, quanto pela ressonância da função sistólica do ventrículo direito tem um desafio a mais, pois é muito dependente da carga volêmica a qual o ventrículo é submetido transitoriamente e não especificamente apenas da contratilidade intrínseca do miocárdio. Assim, obter dados que podem prever uma evolução adequada após uma intervenção cirúrgica nem sempre é possível, mas sabe-se que os parâmetros utilizados atualmente pelo ecocardiograma (onda S pelo doppler tecidual do anel tricuspídeo, TAPSE e FAC), quando preservados, indicam bom prognóstico.
A ressonância consegue avaliar a velocidade de um refluxo tricuspídeo, bem como sua vena contracta e o volume regurgitante, mas um ritmo irregular ou outras valvopatias associadas em geral atrapalham a adequada mensuração, ficando a cargo do ecocardiograma, que deve analisar as mesmas variáveis sempre em conjunto com possíveis repercussões hemodinâmicas, como dilatação de veia cava inferior, tamanho de átrio direito, refluxo reverso em veias hepáticas, etc.
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Literatura Sugerida:
- Dahou A, Levin D, Reisman M, Hahn RT. Anatomy and Physiology of the Tricuspid Valve. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(3):458‐468.
- Medvedofsky D, León Jiménez J, Addetia K, et al. Multi-parametric quantification of tricuspid regurgitation using cardiovascular magnetic resonance: A comparison to echocardiography. Eur J Radiol. 2017 Jan;86:213-220.
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