Eletrocardiograma e TAVR
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15 de julho de 2020Entender quais pacientes portadores de estenose aórtica deveriam evoluir melhor do que os outros é fundamental na estratificação para evitar indicações de tratamento fútil nesse grupo de pacientes. Nas atuais diretrizes, o tratamento intervencionista só é recomendado em caso de sobrevida prevista maior do que 1 ano.
Diversos trabalhos prévios trouxeram a informação prognóstica da presença de fibrose miocárdica nos pacientes com estenose aórtica, mas todos eram realizados com o uso de ressonância magnética ou tomografia, exames caros e não disponíveis em boa parte do território brasileiro. Além da indisponibilidade, são exames não isentos de complicações, seja pela infusão de gadolíneo em idosos com clearence de creatinina reduzido, seja pela infusão de contraste iodado e radiação pela tomografia.
Com a elevação de 1% na quantidade de fibrose ventricular, pacientes portadores de estenose aórtica apresentavam elevação em até 11% no risco de mortalidade e 8% de mortalidade cardiovascular em 1 ano.
A fibrose surge no momento em que o mecanismo de compensação de hipertrofia concêntrica se desequilibra, surgindo áreas de isquemia relativa. São formados dois tipos de fibrose, a cicatricial, que se assemelha a fibrose que se origina no infarto e a intersticial difusa, ambas com impacto prognóstico negativo. Essa fibrose difusa tem descrição mais recente e ainda é incerto se os métodos de imagem tradicionais seriam capazes de adequadamente analisar essa substituição tissular.
Desde a década de 70, pesquisadores nortamericanos liderados por Selvester mostraram que era possível, através do eletrocardiograma, estimar a quantidade de fibrose em pacientes portadores de miocardiopatia isquêmica. Recentemente foi publicada uma atualização de um escore do mesmo grupo, validando o uso para pacientes portadores de quaisquer miocardiopatias e mesmo na presença de bloqueios de condução.
Nosso grupo de pesquisa no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia conduziu um trabalho interessante sobre o uso desse escore que prediz fibrose como preditor de mortalidade em pacientes portadores de estenose aórtica e que se submetiam a TAVR. Foi encontrado que a presença de um escore que estimava mais do que 9% de fibrose do VE era um preditor de mortalidade mais forte do que a tradicional queda da fração de ejeção ou presença de hipertensão pulmonar ao longo de 1 ano.
Isso corrobora os achados das outras publicações que abordavam os demais exames de imagem, quando a referência era carga de fibrose e mortalidade, mas a inovação desse trabalho é trazer a mesma informação utilizando exame de baixo custo, inócuo e universalmente distribuído.
Em uma análise que não ultrapassa 5 minutos, qualquer médico treinado em eletrocardiograma conseguiria estimar a quantidade de fibrose. Ao conhecer a carga de fibrose, o cardiologista tem nas mãos uma ferramenta que pode ajuda-lo a achar o momento certo de indicar o procedimento e de, inclusive, questionar se o tratamento intervencionista de um paciente idoso, cheio de comorbidades e ainda por cima com elevada fibrose ventricular seria benéfico.
Uma das críticas a essas considerações está no fato de nos guiarmos pela presença ou não de fibrose para a tomada de condutas e o processo já aponta para estágio avançado da doença. A presença de fibrose cicatricial já traz comorbidades, mesmo com o tratamento adequado, sendo necessário encontrar o paciente em estágio anterior.
Literatura Sugerida:
- Musa TA, Treibel TA, Vassiliou VS, et al. Myocardial Scar and Mortality in Severe Aortic Stenosis. Circulation. 2018;138(18):1935‐1947.
- Bignoto TC, Le Bihan D, de Mattos Barretto RB, et al. Predictive role of Selvester QRS score in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement [published online ahead of print, 2020 Apr 16]. Catheter Cardiovasc Interv. 2020
