Bioprótese Aórtica

Por que anticoagulo?

Pacientes que necessitam de troca valvar sempre passam pela intensa discussão de que tipo de prótese deveriam receber. Os mais jovens ficariam com as próteses mecânicas e seus riscos com a anticoagulação a longo prazo e os mais velhos com as biopróteses e seus riscos de deterioração estrutural.

O uso das biopróteses aumentou devido a melhor tecnologia empregada prometendo maior durabilidade e as chances de no futuro realizar um Valve-in-Valve para tentar corrigir uma possível deterioração. Assim, evitaríamos a necessidade de uso de anticoagulantes, obrigatório nas próteses mecânicas.

Mas quem implanta uma bioprótese nunca precisa de usar anticoagulante?

Publicações recentes mostraram que nos primeiros meses de implante, houve uma maior incidência de tromboses subclínica de folhetos, muito provavelmente pela falta de endotelização das estruturas. Esse é um processo que normalmente demora de 3-6 meses para ocorrer.

Os guidelines apontam para a necessidade de uso de anticoagulantes nos primeiros meses após o implante de uma bioprótese em posição mitral, mas a indicação na posição aórtica ainda é controversa.

Na mesma ideia vieram os trabalhos que tentavam usar os anticoagulantes nos pacientes submetidos a TAVI, sem um resultado positivo naqueles casos sem a indicação clara pela presença de FA.

O que temos na literatura é que o uso de anticoagulantes, tanto em biopróteses convencionais, quanto em TAVI não parece melhorar a performance hemodinâmica de forma geral. Não houve impacto clínico ou redução da necessidade de reintervenção no curto prazo.

Aparentemente o uso reduz a incidência de eventos cérebro vasculares nos pacientes submetidos a cirurgia convencional, mas isso pode ter ocorrido pela presença de FA assintomática subclínica em pacientes no pós-operatório, já que não houve interferência nas características da prótese.

Na contramão, há elevação dos riscos de sangramentos e isso deve ser colocado na balança sempre nesses estudos, pois pacientes que se submetem a cirurgia valvar, geralmente são ricos em comorbidades e apresentam algum risco considerável de sangramento.

Há de se ressaltar que, uma vez diagnosticado uma complicação trombótica na bioprótese, seja convencional ou TAVI, a indicação do uso de anticoagulantes é clara e observamos, na maioria dos casos, completa reversão da performance hemodinâmica.

Aqui fica o questionamento, pacientes que se submetem a cirurgia convencional não apresentam melhora na performance hemodinâmica da bioprótese, mas reduzem os eventos centrais com o uso de anticoagulantes, provavelmente por cobrir os episódios de FA subclínica. Miramos no gato e acertamos no peixe? Mantemos a indicação, mas mudamos a justificativa?

Literatura Sugerida:

1 – Chakravarty T, Patel A, Kapadia S, et al. Anticoagulation After Surgical or Transcatheter Bioprosthetic Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2019 Sep 3;74(9):1190-1200.


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