Insuficiência Tricúspide

A definição de insuficiência tricúspide é a falha em evitar o refluxo de sangue do interior do ventrículo direito para o átrio direito, durante a sístole ventricular. De forma fisiológica, um pequeno escape é esperado e, inclusive, é o que propicia a estimativa da pressão sistólica na artéria pulmonar, visto que através da velocidade máxima desse refluxo fisiológico, podemos utilizar a fórmula de Bernoulli modificada e estimar esse valor.

Sendo assim, para ser considerada com repercussão hemodinâmica, a insuficiência tricúspide deve ser ao menos moderada, ou seja, com orifício efetivo de refluxo maior do que 0,2cm2.

Etiologia

A causa mais comum de insuficiência tricúspide é a secundária, ou seja, disfunção funcional da valva por dilatação das cavidades e/ou anel valvar. As estruturas da valva, propriamente ditas, folhetos e cordas estão preservadas, mas devido a uma dilatação do ventrículo direito, podemos ter o tracionamento dos folhetos e falha na coaptação.

Indivíduos com fibrilação atrial permanente de longa data podem desenvolver modificações anatômicas do anel tricúspide, com alargamento e aplanamento espacial. Em geral, a porção anterior do anel é mais frágil e composta de tecido gorduroso, sendo ali o local de maior alteração morfológica.

De forma geral, essas alterações funcionais são secundárias a doenças do lado esquerdo do coração, como a valvopatia mitral e até mesmo as disfunções miocárdicas. No entanto, indivíduos que desenvolvam hipertensão arterial pulmonar primária também podem desenvolver uma alteração valvar muito semelhante, embora lidemos com situações de tratamento e prognóstico distintas.

Com prevalência bem inferior, temos a insuficiência tricúspide de etiologia primária, com acometimento direto das estruturas valvares. Além da doença reumática que pode acometer a valva tricúspide (raramente de forma isolada), temos a anomalia de Ebstein, que é a etiologia congênita mais frequente, que causa uma “ventricularização” dos folhetos da valva tricúspide, formando um átrio direito gigante. Com esse deslocamento valvar, os folhetos mal implantados se tornam disfuncionantes gerando o refluxo.

Causas menos comuns como trauma e fios de marcapasso podem danificar diretamente elementos da valva tricúspide gerando insuficiência de graus variados. Uma causa que, de forma geral, cursa com dupla lesão tricúspide e deve ser mencionada é a síndrome carcinoide.

Por deposição de tecido fibroso na valva tricúspide, ocorre um “congelamento” dos folhetos causando surgimento de gradiente diastólico (estenose) e má coaptação valvar (insuficiência).

Degeneração mixomatosa também pode acometer a valva tricúspide e, quase sempre, acomete de forma concomitante a valva mitral.

Endocardite em usuários de drogas endovenosas sempre deve ser considerada em casos que apresentam clínica compatível e história patológica. Cateteres e dispositivos venosos centrais também podem facilitar o acometimento infeccioso da valva tricúspide podendo gerar disfunção valvar.

Literatura sugerida:

1 – Otto CM, Bonow RO. A Valvular Heart Disease – A companion to Braunwald’s Heart Disease. Fourth Edition, 2014.

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