Insuficiência aórtica na dissecção de aorta

Um sopro diastólico pode mudar o diagnóstico

Paciente chega com dor torácica na sala do pronto socorro, instintivamente você pede o ECG que mostra um supradesnivelamento. O primeiro diagnóstico que vem a sua cabeça é IAM com supra, mas você resolve examinar o precórdio desse paciente e ausculta um sopro diastólico aspirativo em foco aórtico. Será que surge uma nova possibilidade na sua lista de hipóteses diagnósticas?

Desde o advento do TAVI que a via de saída do ventrículo esquerdo vem recebendo uma atenção especial e padronizou-se chamar essa região de complexo aórtico. Em casos de dissecção de aorta tipo A (acometimento proximal ao arco aórtico com ou sem acometimento distal), componentes do complexo aórtico podem ser envolvidos e por consequência podemos ter disfunção da valva aórtica com surgimento de regurgitação. Diante desse cenário, muitos podem se perguntar qual a melhor conduta além da correção da dissecção, plastia valvar ou troca por prótese?

Para isso o acometimento da valva foi dividido em 3 tipos:

Tipo 1: mobilidade normal dos folhetos – etiologia é a dilatação da junção sinotubular (1a), seio de valsalva (1b) ou anel (1c);

Tipo 2: mobilidade exagerada os folhetos;

Tipo 3: mobilidade restrita dos folhetos.

O tipo 1a é corrigido cirurgicamente apenas com o reparo da aorta ascendente que por si só reduz a dilatação e faz os folhetos se coaptarem normalmente novamente. O subtipo b pode ser resolvido da mesma forma ou pode necessitar de troca valvar a depender do tanto que o anel aórtico foi acometido e da experiência do cirurgião. Os tipos 1c e d são raramente vistos nos quadros de dissecção aguda, pois ao atingir o anel, a dissecção se direciona para o pericárdio evitando de acometer tanto essa estrutura, quando os folhetos. Nesses casos é necessário também entender o grau de acometimento dos óstios coronarianos que vão aumentar a morbimortalidade do evento como um todo.

O tipo 2 ocorre por descolamento da implantação dos folhetos que pode ser simétrica ou não. O tratamento inclui a plastia valvar com ressuspensão e reimplante dos folhetos no nível da junção sinotubular. Em casos mais dramáticos com destruição avançada da raiz da aorta, pode ser necessário troca valvar por prótese combinada com o tubo aórtico (Bental de Bono).

O tipo 3 ocorre quando um fragmento intimal prolapsa e restringe a mobilidade de um ou mais folhetos. Nesses casos, o mesmo fragmento intimal pode ocluir um óstio coronariano tornando o quadro mais dramático. O tratamento cirúrgico da valvopatia consiste basicamente em retirar o retalho para devolver a funcionalidade da valva.

Assim a decisão de preservação ou não da valva nativa passa por questões anatômicas, habilidade do cirurgião e risco/benefício do procedimento que por si só já agrega alta mortalidade.

Literatura recomendada
1 – Patel PA, Bavaria JE, Ghadimi K, et al. Aortic Regurgitation in Acute Type-A Aortic Dissection: A Clinical Classification for the Perioperative Echocardiographer in the Era of the Functional Aortic Annulus. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018 Feb;32(1):586-597.

Baixar Artigo