COAPT trial

Ensinamentos ecocardiográficos…

Após a publicação dos grandes Trials sobre o uso de Mitraclip na insuficiência mitral funcional, deu início a uma corrida científica para tentar entender os motivos dos resultados divergentes entre o COAPT e o MITRA-FR (clique aqui e aqui). A explicação inicial caiu sobre a insuficiência mitral desproporcional perante um ventrículo relativamente preservado e que, nesse caso, teria impacto prognóstico favorável.

No entanto, o tempo passou e a metodologia dos trials começou a ser destrinchada em busca de mais informações sobre esses pacientes. Em uma análise ecocardiográfica dos pacientes incluídos no COAPT, chegou-se as seguintes conclusões:

1. Foi utilizado um complexo algoritmo ecocardiográfico para a adequada classificação da insuficiência mitral, multiparamétrico integrativo para adequada homogeneização da população. Isso em nada tem haver com a onda atual de charlatanismo “integrativo” na medicina brasileira… Trata-se de utilização de diversos parâmetros ecocardiográficos além de simplesmente ERO e volume regurgitante encontrados pelo método de PISA. A primeira etapa para a classificação, e onde a grande maioria dos pacientes incluídos se encontram, foram selecionados por ter ERO > 0,3cm 2 ou presença de fluxo sistólico em veias pulmonares. Menos de 10% dos pacientes incluídos tinham ERO < 0,3cm 2 , mas esses tinham a presença de volume regurgitante > 45mL/bat, fração regurgitante > 40%, vena contracta > 5mm ou raio do PISA > 0,9cm.
2. O quadro clínico de melhora prognóstica foi consistente, incluindo os casos em que tínhamos ventrículos piores, presença de insuficiência tricúspide ou hipertensão pulmonar, embora esse último parâmetro continuou como fator preditivo independente.
3. Apesar da inclusão de apenas centros terciários de excelência, 1/3 dos pacientes encaminhados para o corelab foram excluídos quando os critérios do item 1 foram rigorosamente aplicados, ou seja, a adequada quantificação da insuficiência mitral é um grande desafio, inclusive em centros extremamente especializados… imagina aquele exame que você pega no seu ambulatório que nem descrição de etiologia da insuficiência mitral existe…
4. A melhora de sobrevida ocorreu mesmo após 2 anos de estudo, mas o ventrículo esquerdo não apresentou melhora nos parâmetros ecocardiográficos, com progressão da doença na maioria dos casos. Isso se explica pelo fato de o Mitraclip atuar exclusivamente nos folhetos. Talvez uma abordagem concomitante de algum device com interferência no subvalvar ou no ventrículo pode nos mostrar resultados diferentes.

O que tiramos disso?
A avaliação da insuficiência mitral funcional é complexa e desafiadora. Estamos literalmente aprendendo sobre o comportamento fisiopatológico e mesmo centros de excelência ainda carecem de treinamento adequado. A escolha apropriada do paciente é fundamental para o manejo adequado da insuficiência mitral que apresenta manifestação variável e sofre influência direta do tratamento clínico e da ressincronização, quando indicada.

A insuficiência mitral desproporcional explica boa parte do benefício visto no COAPT, mas como vimos, não é apenas isso.

Literatura recomendada
1 – Asch FM, Grayburn PA, Siegel RJ, et al. Echocardiographic Outcomes After Transcatheter Leaflet Approximation in Patients With Secondary Mitral Regurgitation: The COAPT Trial. J Am Coll Cardiol. 2019 Dec 17;74(24):2969- 2979.

2 – Tang GHL. Echocardiographic Understanding of Secondary Mitral Regurgitation in Transcatheter Mitral Valve Repair: More to Learn. J Am Coll Cardiol. 2019 Dec 17;74(24):2980-2981.

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