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Considerações especiais

Gestação

Nas gestantes precisamos ressaltar alguns pontos para melhor conduzirmos possíveis complicações e orientarmos adequadamente mulheres no período fértil.

De forma geral, gestantes com bioprótese tem menores riscos de eventos trombóticos já elevados pela condição de gestação, mas apresentam, invariavelmente uma grande aceleração no processo de deterioração protética. Não é incomum gestantes com próteses de 1-2 anos apresentarem elevado grau de disfunção após 1 ano da gestação e isso deve ser colocado na balança, mesmo que o senso comum indique esse tipo de prótese nessa população.

Contrapondo isso que foi dito, devemos analisar as próteses mecânicas nesse contexto. Há uma elevação considerável de risco de trombose, pois gestantes vivenciam um estado pró-trombótico fisiológico e, também não podemos ignorar o risco de interação fetal com o uso de anticoagulantes, que são obrigatórios.

Doses elevadas de varfarina levam a mal formação fetal conhecida e devem ser evitados, principalmente no primeiro trimestre da gestação. Atualmente as recomendações trazem que mulheres que usam menos do que 5mg de varfarina dia para o adequado controle do RNI, devem manter essa medicação, já aquelas que precisam de doses maiores, devem ter a varfarina descontinuada e introduzida a heparina de baixo peso molecular.

Na época do parto, a decisão de qual via deve ser realizada é estritamente obstétrica, exceto se a gestante estiver em uso contínuo de varfarina. Nesse caso, os traumas ao passar pelo canal do parto podem levar a sangramentos cerebrais fetais, indicando claramente a cesariana. Assim, em casos em que o pré-natal é bem feito, a varfarina que por ventura tenha sido mantida ao longo da gestação (doses pequenas) deve ser descontinuada uma semana antes do parto e o uso de heparina não fracionada venosa intra-hospitalar deve ser começado. Assim, o obstetra é livre para, junto da mãe, escolher a via do parto sem maiores complicações.

 

Cirurgia não-cardíaca

Em caso de prótese mecânica e uso contínuo de anticoagulante, a orientação deve ser para a realização de ponte de heparina. Outras causas que levam ao uso de anticoagulação podem ser feitas apenas com a suspenção do antagonista da vitamina k por determinado tempo sem a necessidade de introdução de heparina, mas na presença de prótese mecânica, devido a elevado risco de trombose, há a necessidade de introdução de heparina de baixo peso molecular 48 horas antes do procedimento, momento em que o RNI baixa de 2,0. O retorno ao uso da varfarina em geral ocorre 24 horas após o procedimento, mas depende de diversos fatores como estabilidade clínica e hemostasia pós-cirúrgica.

Literatura Sugerida:
1 – Braunwald, Eugene. Tratado de medicina cardiovascular. 10ª ed. São Paulo: roca, 2017. v.1 e v.2.

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