Desafios dos novos tratamentos em posição mitral

 

Valve-in-Valve, Valve-in-Ring e Valve-in-Mac.

 

               A doença valvar mitral é a valvopatia mais comum nos países desenvolvidos e a cirurgia de troca valvar é o tratamento padrão-ouro. Devido a uma mudança consistente na quantidade de implantes de próteses mecânicas para biológicas, um número crescente de pacientes vem apresentando degeneração valvar com o passar dos anos. A reoperação da valva mitral muitas vezes envolve alto risco devido a idade, múltiplas comorbidades e anatomia hostil. Além disso, os pacientes com calcificação anular mitral grave (MAC) associados a doença valvar mitral são consideradas fracos candidatos à cirurgia tradicional devido aos desafios técnicos e à alta mortalidade perioperatória.

Em se tratando de cirurgia valvar aberta, a abordagem da mitral, geralmente, tem maior risco e mais complicações que a intervenção aórtica. Para os especialistas, tratar a mitral é um desafio e a prioridade, quando possível, é preservar o aparato valvar e subvalvar. Com o advento das terapias menos invasivas, surgiram novos desafios, como vias de acesso, tamanho das próteses e obstrução da via de saída, assim como os riscos inerentes ao procedimento.

Ao longo dos anos, vimos os procedimentos em posição aórtica crescer exponencialmente após o advento da TAVI (Transcatheter Aortic Valvular Implantation) em 2002 com o first-in-man realizado por Cribier e colaboradores. O primeiro valve-in-valve (ViV) em posição aórtica demorou quase 10 anos para ser publicado. Atualmente, 20 anos após a primeira terapia transcateter em posição aórtica especialistas do mundo todo ainda encontram barreiras para realizar tal façanha na valva mitral.

Dados apontam que a mortalidade cirúrgica na reoperação em posição mitral é superior a 10%. Em contrapartida quando se trata do ViV mitral esses números giram em torno de 7,7%, 8,9% e 3,3% segundo resultados parciais dos trabalhos VIVID, TVT e MITRAL respectivamente, corroborando com o benefício das terapias menos invasivas em casos selecionados.

Em trabalho publicado no JACC Cardiovascular Interventions em 2017, 87 pacientes foram selecionados para ViV (n=60), valve-in-ring (ViR) (n=15) e valve-in-MAC (ViMAC) (n=12); STS de 13±8%  com média de idade de 75±11 anos. A sobrevida em 30 dias foi de 95% ViV e 78% ViR/ViMAC; em 1 ano de 86% e 68% respectivamente. Esses dados demonstraram melhores resultados para ViV comparado aos outros dois procedimentos. Nesse mesmo trabalho as principais complicações ocorreram nos grupos ViR e ViMAC, sendo a mais temida delas a obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo com taxa de ocorrência de 20% e mortalidade em torno de 25%.

Outro registro de tratamento transcateter da mitral publicado em 2018 no European Heart Journal, contou com 512 pacientes sendo ViV (n=322), ViR (n=141) e ViMAC (n=58); STS de 9±7% com média de idade de 73±12 anos. A mortalidade em 30 dias foi de 34,5% ViMAC, 9,9% ViR e 6,2% para ViV. A obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo ocorreu mais frequentemente no ViMAC 39,7% vs. 7,2% ViV/ViR. A mortalidade em um ano também foi significativamente maior no grupo ViMAC (62,8%).

Em editorial escrito por Francesco Maisano intitulado Mitral valve-in-valve, valve-in-ring, and valve-in-MAC: the Good, the Bad, and the Ugly”, e do qual nós do The Valve Club tivemos o privilégio de discutir pessoalmente com o próprio Maisano. O autor pontua sobre a atual conjuntura dos procedimentos em valva mitral e coloca atualmente o ViMAC na posição vilão já demonstrado em outros trabalhos, frente o risco de obstrução da via de saída e pela alta mortalidade em 30 dias e 1 ano quando comparado aos outros procedimentos.

 

Agora surgem alguns apontamentos:

  • Substituição cirúrgica valvar mitral em pacientes com cirurgia prévia da mesma ou MAC grave é frequentemente associada a risco alto ou proibitivo.
  • O implante percutâneo de valva mitral em pacientes de alto risco com biopróteses degeneradas foram associadas a alívio dos sintomas e boa função da prótese em 1 ano de seguimento.
  • Estudos em larga escala e com maiores seguimentos de pacientes submetidos à implante percutâneo de valva mitral são necessários para esclarecer muitas questões pertinentes ao assunto.

Literatura recomendada

  1. Yoon, S.-H., Whisenant, B. K., Bleiziffer, S., et al (2018). Outcomes of transcatheter mitral valve replacement for degenerated bioprostheses, failed annuloplasty rings, and mitral annular calcification. European Heart Journal.
  2. Eleid, M. F., Whisenant, B. K., Cabalka, A. K., et al (2017). Early Outcomes of Percutaneous Transvenous Transseptal Transcatheter Valve Implantation in Failed Bioprosthetic Mitral Valves, Ring Annuloplasty, and Severe Mitral Annular Calcification. JACC: Cardiovascular Interventions, 10(19), 1932–1942.
  3. Maisano, F., & Taramasso, M. (2018). Mitral valve-in-valve, valve-in-ring, and valve-in-MAC: the Good, the Bad, and the Ugly. European Heart Journal.

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