Estenose Mitral

Como explicado na nossa postagem anterior, a estenose mitral é ocasionada pelo surgimento de um gradiente diastólico entre átrio esquerdo e ventrículo esquerdo devido a uma redução da área valvar mitral por diversos motivos.

Essa elevação de pressão repercute no interior do átrio e retrogradamente nos venocapilares pulmonares. Por não existir válvula nessa topografia anatômica, a hipertensão gerada pode, inclusive, ser notada na artéria pulmonar, desenvolvendo hipertensão arterial pulmonar secundário a uma elevação da pressão atrial esquerda.

Manifestações Clínicas

O sintoma mais comum da estenose mitral é a dispneia relacionada à atividade física. Alguns raros casos se manifestam com queixas de fadiga secundárias a um débito cardíaco fixo, mas quase sempre teremos a queixa de dispneia se manifestando anteriormente.

Em casos mais avançados com elevada pressão venocapilar pulmonar podemos encontrar hemoptise, mas está cada vez menos frequente essa manifestação devido abordagens precoces.

A dor torácica pode estar presente quando encontramos hipertensão arterial pulmonar pela distensão do tronco da artéria pulmonar.

Outra queixa comum nesses casos é a palpitação, seja pelo alargamento atrial esquerdo e disfunção dos feixes de condução originando um átrio eletricamente instável, seja pela hipertensão cavitária levando ao surgimento de focos ectópicos atriais.

Alguns casos evoluem com aumento atrial importante que comprime as estruturas adjacentes, como esôfago e nervo laríngico recorrente. Dessa forma o paciente pode desenvolver disfagia e rouquidão, configurando a síndrome de Ortner.

Exame Físico

Casos de estenose mitral importante de evolução tardia se manifestam com ritmo cardíaco irregular, queixas de dispneia e sinais e sintomas de insuficiência ventricular direita. Esses casos podem vir acompanhados de “fácies mitralis” e hemoptise frequente.

No entanto, a ausculta cardíaca é uma das manifestações que mais chama atenção. A ausculta clássica apresenta uma hiperfonese da primeira bulha (pela pressão aumentada entre átrio e ventrículo) e um sopro diastólico, do tipo ruflar, portanto suave, em borda esternal esquerda 4º e 5º espaços intercostais e ponta do coração. Com o paciente em ritmo sinusal, é possível ouvir um reforço pré-sistólico na intensidade desse sopro, que é melhor avaliado com o paciente em decúbito lateral esquerdo (manobra de pachón).

Pacientes com valva mitral não muito fibrocalcificada pode apresentar também um estalido de abertura. Trata-se de um ruído gerado na abertura da valva mitral e sua localização no tempo diastólico tem relação direta com a gravidade da valvopatia. Quanto mais próxima da segunda bulha estiver o estalido, mais grave é a estenose mitral, não tendo, portanto, relação com a intensidade do sopro e sim com sua duração e proximidade desse estalido da B2.

Casos mais avançados podem ter ausculta distinta do descrito acima. Em valvas extremamente acometidas, podemos encontrar um abafamento da primeira bulha e ausência do estalido de abertura. Na presença de hipertensão pulmonar, podemos encontrar uma hiperfonese da segunda bulha às custas do componente pulmonar.

Casos com acometimento do coração direito podem apresentar semiologia compatível com disfunção das valvas relativas e serão descritas nas temporadas específicas da série Valve Basics.

Literatura sugerida:

1 – Otto CM, Bonow RO. A Valvular Heart Disease – A companion to Braunwald’s Heart Disease. Fourth Edition, 2014.