DOAC’s na Estenose Mitral

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O uso de anticoagulação em pacientes com estenose mitral e que desenvolvem fibrilação atrial já é consolidada há anos, pois é de conhecimento que essa situação eleva em 20 vezes o risco de eventos tromboembólicos.

Pacientes que desenvolveram estenose mitral reumática, mesmo que ainda considerada com gravidade leve, podem desenvolver essa arritmia com sérias repercussões.

No entanto, esse é um cenário quase sempre excluído dos grandes trials que analisam o uso dos anticoagulantes diretos, tão difundidos nos últimos anos da cardiologia, ficando a prescrição restrita aos antagonistas de vitamina k, no caso brasileiro, apenas à varfarina.

Devido às dificuldades inerentes ao controle do tempo de protrombina, o uso dos DOAC’s em diversas valvopatias ocorreu e, com os resultados da prática diária, apenas a estenose mitral e a presença de próteses apresentavam contraindicação formal.

Um levantamento sul-coreano comparou o uso de DOAC’s com varfarina nos pacientes portadores de estenose mitral e fibrilação atrial e trouxe dados interessantes. Aparentemente, o poder de proteção para a formação de trombos cavitários foi superior com os DOAC’s, sendo o risco de sangramento grave semelhante entre os grupos.

Alguns pontos devem ser conhecidos antes de tirarmos conclusões definitivas. Primeiro que esses dados foram obtidos observando uma série de indicações off-label e não em um trabalho randomizado para esse fim, logo, devemos entender apenas como levantamento de hipóteses.

Outro ponto é que não ficou claro a gravidade e etiologia das estenoses mitrais, embora a grande maioria deva ser reumática. Também ressaltamos que a comparação se deu com pacientes que usavam varfarina, mas apenas 30% se encontrava em faixa terapêutica adequada.

Estamos acompanhando uma tendência a expansão na indicação dos DOAC’s em pacientes que antes eram contraindicados, mas vale sempre lembrar que o mecanismo para a formação de trombo na presença de estenose mitral é diferente do mecanismo na presença de próteses. O primeiro se da por estase sanguínea e o segundo, basicamente por exposição de material sintético aos fatores de coagulação.

De posse de todas essas informações a conclusão que chegamos é que há um futuro promissor para o uso dessa classe medicamentosa, mas devemos ter cautela e, numa época em que tanto se tenta defender a ciência, devemos investir e aguardar trabalhos mais robustos.

Literatura Sugerida:

1 – Kim JY, Kim SH, Myong JP, et al. Outcomes of Direct Oral Anticoagulants in Patients With Mitral Stenosis. J Am Coll Cardiol. 2019 Mar 19;73(10):1123-1131.


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