Doença coronariana e estenose aórtica

Como manejar nos tempos de TAVI?

Quando o TAVI tinha indicação apenas para pacientes de alto risco cirúrgico, a presença de doença arterial coronariana (DAC) nos pacientes que eram submetidos a esse procedimento chegava a expressiva marca de 80% nas maiores coortes. Atualmente com o acréscimo dos pacientes de baixo risco no acompanhamento dessas coortes, esses valores foram reduzidos para algo em torno de 50% e com tendência a decréscimo.

Cerca de metade dos pacientes submetidos a TAVI atualmente apresentam doença multiarterial, com média do Syntax score de 14, sendo a descendente anterior acometida em 50% dos casos.

Diversas metanálises trouxeram um debate interessante, em que a doença arterial coronariana pode não ser um fator isolado de mau prognóstico, mas sim um marcador de gravidade do paciente, visto sua complexidade. No entanto, a esmagadora maioria dos trabalhos tem acompanhamento curto e a DAC pode mudar seu status no longo prazo.

Em busca de procedimentos cada vez menos invasivos, métodos alternativos para o diagnóstico de DAC estão ganhando espaço, como a angiotomografia de coronárias, que tem demonstrado um poder em reduzir em até 37% a indicação de coronariografia, podendo apresentar ainda melhores resultados numa população um pouco mais jovem e com menor risco cirúrgico.

Outro método recente, mas invasivo, tendo sido o FFR ou iFR. Uma vez que a lesão esteja apontada pela cineangiografia e não exista evidência clara de isquemia miocárdica, a análise funcional de fluxo pode ser relevante para indicar uma adequada revascularização coronariana concomitante ao TAVI, mas deve-se ter em mente que a estenose aórtica pode alterar a reserva de fluxo coronariano como podemos ver nesse post aqui na nossa plataforma.

Para tornar a discussão mais interessante, o tratamento de DAC estável pré-procedimento parece não agregar benefício no longo prazo. No entanto, diversos trabalhos apresentam dados heterogêneos, já que a indicação de intervenção coronariana acabou por seguir a opinião do especialista local o que pode ter interferido nos resultados de longo prazo. O que temos na literatura é que pacientes que ficam com lesão residual, ou seja, àqueles com revascularização incompleta, parecem ter prognóstico pior do que aqueles com revascularização completa.

Atualmente não existem dados suficientes para diferenciar benefício de realização de angioplastia coronariana antes ou durante o TAVI. Aparentemente ambos os procedimentos são seguros apresentando os mesmos desfechos, ficando a cargo de cada serviço definir sua rotina.

Se o questionamento é sobre o impacto da doença coronariana após o TAVI, os dados atuais nos mostram que a grande maioria dos eventos ocorre sem elevação do segmento ST e apresentam claro impacto prognóstico negativo na evolução. Por dividirem os mesmos fatores de risco, na presença de estenose aórtica senil, DAC tem alta prevalência devendo ser um cuidado a mais nesse grupo de pacientes. Diante disso, a preocupação dos acessos coronarianos após o implante da bioprótese é uma preocupação, mas aparentemente virtual, já que são escassos os casos em que ocorre uma real dificuldade de cateterizar o óstio de uma coronária para tratamento percutâneo. Diríamos que talvez exista esse cuidado nas próteses auto-expansíveis, visto o perfil mais alto com ocupação da aorta ascendente.

Literatura recomendada

1 – Faroux L, Guimaraes L, Wintzer-Wehekind J, et al. Coronary Artery Disease and Transcatheter Aortic Valve Replacement: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2019 Jul 23;74(3):362-372.


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