Doença Multivalvar

No dia a dia do TAVR.…

Pacientes acometidos por doença reumática evoluem, quase que invariavelmente com doença multivalvar. Com a transição demográfica em curso no mundo ocidental, vemos que as valvopatias degenerativas também podem cursar com acometimento de mais de uma valva.

Em geral, pacientes com doença multivalvar são mais graves para o procedimento cirúrgico e até na década passada, muitos eram preteridos na indicação de correção. Com o advento do tratamento transcateter menos invasivo e sua difusão por diversos serviços ao redor do mundo, encontrar pacientes portadores de mais de uma valvopatia no centro da discussão de um Heart Team não é incomum e suas peculiaridades precisam ser melhor compreendidas.

Casos de dupla lesão aórtica podem ser tratados por via transcateter com as próteses de gerações mais recentes, mas é importante conhecer que situações de regurgitação em graus elevados podem gerar gradientes por alto fluxo e atrapalhar nossa adequada avaliação de uma possível estenose. Para simplificar isso, devemos nos atentar aos critérios para estabelecer a severidade da estenose, na indicação da intervenção. Velocidade máxima acima de 4m/s e gradiente médio acima de 40mmHg configuram lesão importante e necessidade de intervenção na presença de sintomas.

Quando encontramos estenose aórtica associada a insuficiência mitral, diversos trabalhos nos mostram que a tendência é a regressão da lesão mitral, mesmo quando a etiologia é primária. Isso ocorre devido a importante regressão da pós-carga com a abertura da valva aórtica. Dessa forma, vale esperar alguns meses após a intervenção na valva aórtica para uma adequada reavaliação hemodinâmica da valva mitral.

Um apontamento válido aqui é o risco de classificarmos a estenose aórtica como baixo fluxo pelo elevado volume regurgitante para o interior do átrio, mas isso é tema de outras postagens que vocês encontram aqui no thevalveclub.

Em pacientes com concomitância de estenose aórtica e mitral, muitas das vezes exames multimodalidade são necessários para a adequada avaliação, pois o estado de baixo fluxo e as sombras acústicas das intensas calcificações atrapalham a análise ecocardiográfica isolada. Vale também ressaltar que o tratamento isolado da valva mitral pode levar a edema agudo de pulmão pela elevação súbita da pré-carga em um ventrículo hipertrofiado e com obstrução fixa na via de saída.

Essa combinação de valvopatias é complexa e merece avaliação pormenorizada em reunião de Heart Team, pois o tratamento da estenose mitral, por si só, já é um grande desafio.

O acometimento concomitante da estenose aórtica com insuficiência tricúspide figura em graus avançados da classificação de Généreux, ou seja, um grau avançado de repercussão hemodinâmica e maior prevalência de desfechos negativos.

A abordagem concomitante parece ser razoável, visto que a maior parte das análises aponta que a lesão tricúspide não regride com o tratamento da valva aórtica. Assim, diversos dispositivos estão sendo testados e no futuro, podemos encontrar indicações mais precisas de abordagem concomitante no mesmo tempo cirúrgico, assim como ocorre na cirurgia convencional.

Literatura Sugerida:

  1. Khan F, Okuno T, Malebranche D, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Multivalvular Heart Disease. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13(13):1503-1514.


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