Doença Multivalvar
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Em geral, pacientes com doença multivalvar são mais graves para o procedimento cirúrgico e até na década passada, muitos eram preteridos na indicação de correção. Com o advento do tratamento transcateter menos invasivo e sua difusão por diversos serviços ao redor do mundo, encontrar pacientes portadores de mais de uma valvopatia no centro da discussão de um Heart Team não é incomum e suas peculiaridades precisam ser melhor compreendidas.
Casos de dupla lesão aórtica podem ser tratados por via transcateter com as próteses de gerações mais recentes, mas é importante conhecer que situações de regurgitação em graus elevados podem gerar gradientes por alto fluxo e atrapalhar nossa adequada avaliação de uma possível estenose. Para simplificar isso, devemos nos atentar aos critérios para estabelecer a severidade da estenose, na indicação da intervenção. Velocidade máxima acima de 4m/s e gradiente médio acima de 40mmHg configuram lesão importante e necessidade de intervenção na presença de sintomas.
Quando encontramos estenose aórtica associada a insuficiência mitral, diversos trabalhos nos mostram que a tendência é a regressão da lesão mitral, mesmo quando a etiologia é primária. Isso ocorre devido a importante regressão da pós-carga com a abertura da valva aórtica. Dessa forma, vale esperar alguns meses após a intervenção na valva aórtica para uma adequada reavaliação hemodinâmica da valva mitral.
Um apontamento válido aqui é o risco de classificarmos a estenose aórtica como baixo fluxo pelo elevado volume regurgitante para o interior do átrio, mas isso é tema de outras postagens que vocês encontram aqui no thevalveclub.
Em pacientes com concomitância de estenose aórtica e mitral, muitas das vezes exames multimodalidade são necessários para a adequada avaliação, pois o estado de baixo fluxo e as sombras acústicas das intensas calcificações atrapalham a análise ecocardiográfica isolada. Vale também ressaltar que o tratamento isolado da valva mitral pode levar a edema agudo de pulmão pela elevação súbita da pré-carga em um ventrículo hipertrofiado e com obstrução fixa na via de saída.
Essa combinação de valvopatias é complexa e merece avaliação pormenorizada em reunião de Heart Team, pois o tratamento da estenose mitral, por si só, já é um grande desafio.
O acometimento concomitante da estenose aórtica com insuficiência tricúspide figura em graus avançados da classificação de Généreux, ou seja, um grau avançado de repercussão hemodinâmica e maior prevalência de desfechos negativos.
A abordagem concomitante parece ser razoável, visto que a maior parte das análises aponta que a lesão tricúspide não regride com o tratamento da valva aórtica. Assim, diversos dispositivos estão sendo testados e no futuro, podemos encontrar indicações mais precisas de abordagem concomitante no mesmo tempo cirúrgico, assim como ocorre na cirurgia convencional.
Literatura Sugerida:
- Khan F, Okuno T, Malebranche D, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Multivalvular Heart Disease. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13(13):1503-1514.
